سل و HIV

مقدمه

عفونت HIV، با تضعيف سيستم ايمني، بزرگ ترين عامل گسترش بيماري سل در سال هاي اخير بوده است. HIV پیشرفت عفونت سلی به سمت بيماري سل فعال را چه در افرادی که به تازگی مبتلا به عفونت شده اند و چه افراد مبتلا به عفونت های نهفته، تسریع می کند. بدون تردید این ویروس مهم ترین عامل خطر ساز شناخته شده برای فعال شدن عفونت نهفته مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. برای افراد مبتلا به عفونت هم زمان HIV و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، خطر ایجاد سل فعال به 8 تا 10 درصد در هر سال می رسد. این رقم در افراد غیر مبتلا به HIV، 5 تا 10 درصد در تمامی طول زندگی است. این تفاوت به وضوح با نقص ایمنی ناشی از HIV ارتباط دارد. به علاوه عفونت HIV میزان سل راجعه را افزایش می دهد که ممکن است به دلیل فعال سازی مجدد آندوژن یا عفونت مجدد اگزوژن باشد.

 

جدول زير تاثيرHIV را بر خطر تبديل عفونت سلي به بيماري سل فعال در طول عمر يك فرد آلوده به مايكوباكتريوم توبركلوزيس نشان ميدهد.

 

وضعيت HIV	خطر ايجاد سل در طول عمر
منفي	10-5%
مثبت	80-50%

 

به این ترتیب ویروس ایدز تعداد بیماران مبتلا به سل را به شدت افزایش میدهد که به نوبه خود باعث افزایش انتقال سل به اعضای خانواده، افراد جامعه، و کارکنان مراقبت بهداشتی می شود. علاوه بر این در صورت عدم تأمین درمان مؤثر و بدون  وقفه سل، ممکن است خطر انتقال MDR-TB افزایش یابد.

سازمان جهانی بهداشت، میزان شیوع عفونت HIV در موارد جدید سل در سال 2009 را 11 تا 13% تخمین زده است.⁽²⁾

 

در میان عوارض ناشی از عفونت HIV نیز، سل مهم ترین چالش و اصلی ترین عامل مرگ و میر محسوب می شود؛ به طوری که سازمان جهانی بهداشت، سل را عامل مرگ 13 درصد افراد مبتلا به ایدز  برآورد کرده است.  

سل فعال، اگرچه به تنهایی عامل نقص ایمنی خفیفی به حساب می آید؛ ولی در صورت رخداد در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر می کند، و پیشرفت سایر عفونت های فرصت طلب مانند ازوفاژیت کاندیدیایی، مننژیت کریپتوکوکی و به ویژه پنومونی پنوموسیتیس کارینی را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود کشنده باشند. بنابر این سل به صورت غیر مستقیم نیز سبب مرگ افراد HIV+ می شود. ضمنا در افراد مبتلا به HIV، حضور عفونتهای مختلف از جمله سل به ويروس اين اجازه را مي دهد كه سريع تر تكثير پيدا كند و اين امر مي تواند بر سرعت پيشرفت عفونت HIV بيفزايد.

برخلاف سایر عفونت های فرصت طلب ناشی از ایدز، تعداد لنفوسیت های CD4 پیش گویی کننده مطمئنی برای افزایش خطر بیماری سل در افراد مبتلا به HIV نیست. معمولا در مناطق آندمیکِ سل، شمارش CD4 در زمان بروز سل فعال نسبتاً بالاتر است. افراد مبتلا به HIV که در شرایط اجتماعی پرخطـر، زندگی یا کار می کنند (مانند زندان ها و کانون های اصـلاح و تربیت و یا پناهـگاه های افـراد  بی خانمان)، در خطر بالای اکتساب سل قرار دارند.^(3و38)

 

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت آلودگي به ويروس HIV باشد.

 

 

تاثير نهايي HIV بر كنترل سل:

اصول برنامه كنترل سل، حتي زماني كه تعداد بيماران مبتلا به سل و HIV زياد باشد، يكسان است؛ اما در جمعيت هايي كه ابتلاي همزمان به سل وHIV شايع مي باشد، واحد هاي خدمات بهداشتي بايد به شدت فعاليت كنند تا بتوانند از عهده تعداد زياد و فزاينده بيماران مبتلا به سل بر آيند.

نتايج تاثيرHIV بر كنترل سل عبارتست از:

-          تشخيص بيش از اندازه[1] موارد سل ريوي اسمير خلط منفي (به دليل مشكلات تشخيصي)

-          تشخيص كمتر از واقع[2] موارد سل ريوي اسمير خلط مثبت (به دليل حجم كار بيش از اندازه وارده به آزمايشگاه)

-          نظارت ناكافي بر درمان ضد سل بيماران

-           پايين بودن ميزان هاي بهبودي

-           بالا بودن موربيديتي حين درمان

-           بالا بودن ميزان هاي مرگ و مير حين درمان

-           بالا بودن ميزان هاي غيبت بدليل عوارض جانبي داروها

-          بالا بودن ميزان هاي ابتلای مکرر به سل[3]

-          افزايش انتقال سوش هاي مقاوم به دارو در ميان بيماران مبتلا به ويروس ايدز در محل هاي تجمع

 

تظاهرات بالینی:

سل (برخلاف بسياري از عفونت هاي فرصت طلب) در هر مرحله اي از پيشرفت عفونتHIV  مي تواند رخ دهد؛ اما تظاهراتش بسته به درجه ضعف سيستم ايمني در مراحل مختلف عفونت HIV متفاوت خواهد بود. دلیل این امر آن است که همچنان که عفونت HIV پيشرفت مي كند، تعداد و عملكرد لنفوسيت هاي داراي CD4 كاهش مي يابد و از آنجایی كه اين سلول ها نقش مهمي را در دفاع بر عليه باسيل سل بازي مي كنند، قدرت سيستم ايمني براي جلوگيري از رشد و انتشار موضعي مايكوباكتريوم توبركلوزيس كاهش يافته و لذا در اين حالت اشكال خارج ريوي و منتشر سل شايع ترند.^(3و38)

 

سل ريوي

شايع ترين شكل بيماري سل، حتي در بيماران مبتلا به ويروس ايدز، سل ريوي است؛ اما تظاهرات آن به درجه سركوب سيستم ايمني فرد بستگي دارد.

درمراحل اوليه عفونتHIV، تظاهرات باليني مشابه افراد غير مبتلا به HIV است (بدون هيچ گونه تفاوتي در بروز سل ريوي با اسمير خلط مثبت). ولي در مراحل پيشرفته تر (CD4<200/mm³) تظاهرات باليني غالباً يادآور سل ريوي اوليه مي باشد. بدين معني كه احتمال مثبت شدن آزمايش خلط كمتر (اكثراً اسمير خلطشان منفي است) و عكس قفسه سينه نشانگر ارتشاح سلولي بدون ايجاد كاويته و تست پوستی توبركولين معمولا منفي است. همچنين بطور كلي در بيماران مسلولِ HIV+، تب و كاهش وزن شايع تر از بيماران -HIV بوده و برعكس سرفه و خلط خوني در آنها كمتر شايع مي باشد.

جدول شماره 1 تفاوت هاي معمول تصوير باليني، نتيجه اسمير خلط و نماي راديوگرافي قفسه سينه را در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونت HIV نشان مي دهد.

 

با پيشرفت وخامت ايدز؛ احتمال ابتلا به اشكال خارج ريوي بيماري سل نيز به شدت افزايش مي يابد؛ به طوري كه بسياري از بيماران مبتلا به HIV علاوه بر ابتلا به سل ريوي همزمان به سل خارج ريوي نيز مبتلا هستند.

 

 سل خارج ريوي

شايع ترين اشكال سل خارج ريوي عبارتند از: تجمع مايع پلور، لنفادنوپاتي، درگيري پريكارد، بيماري ارزني، مننژيت و سل منتشر (همراه با مايكوباكترمي)

 

جدول (1) -  تفاوت هاي سل ريوي در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونتHIV

 

نماهاي سل ريوي	مرحله عفونت HIV
	مرحله اولیه CD4 >350/mm^3	مرحله پیشرفته CD4 <200/mm^3
تصوير باليني	غالبا شبيه سل ريوي post-primary (سرفه و خلط اغلب وجود دارد)	غالبا شبيه سل ريوي اوليه (ممكن است سرفه و خلط وجود نداشته باشد)
نتيجه اسمير خلط	غالبا مثبت	غالبا منفي
آزمون پوستی توبرکولین	معمولا مثبت	معمولا منفي
نماي راديوگرافي قفسه سينه	درگيري لوب فوقاني   اغلب داراي حفره	- درگيري لوب تحتاني يا  مياني - منتشر (ارزني) - بينابيني - اغلب بصورت انفيلتراسيون بدون كاويته

 

تشخيص:

همه افراد مبتلا به ویروس ایدز، باید در زمان تشخیص HIV و پس از آن در ویزیت های بعدی، از نظر ابتلا به سل فعال و یا عفونت نهفته سلی ارزیابی شوند.

برای این کار باید نسبت به اخذ شرح حال، انجام معاینه دقیق بالینی، آزمون پوستی توبرکولین، رادیوگرافی قفسه سینه و همچنین بررسی باکتریولوژیک (شامل اسمیر و کشت خلط از نظر سل) در صورت ظن بالینی و یا غیر طبیعی بودن عکس قفسه سینه اقدام نمود.^{(3و38و54و57)}

البته عکس طبیعی قفسه سینه رد کننده احتمال سل فعال نیست؛ به همین خاطر است که باید در صورت وجود ظن قوی به بیماری و یا سرفه و خلط، نسبت به تهیه نمونه خلط اقدام کرد. در تائید و تاکید بر این نکته باید اشاره کرد که برخي موارد مشاهده شده عفونت جديد سل در بيماران HIV+، با وجود         غیر حفره ای بودن نماي راديولوژيك قفسه سینه، سير پيشرونده ی سريع و مرگ آوري را به همراه علائم نارسايي حاد تنفسي، سندرم سپسيس[4] و يا نارسايي چند ارگان بدنبال داشته است. 

گرفتن سه نمونه ی خلط جداگانه، ترجیحاً نمونه صبحگاهی در روزهای مختلف، احتمال نتیجه مثبت اسمیر و کشت را افزایش می دهد.

جهت تشخيص سل ريوي در افراد HIV+، علاوه بر آزمايش اسمير مستقيم خلط از نظر AFB؛ مي توان از ساير روش هاي تشخيصي همچون جدا سازي مايكوباكتريوم از ترشحات بدست آمده از شستشوي برونش و آلوئول ها[5]، نمونه هاي آسپيره شده و يا بيوپسي شده بافت هاي بدن استفاده نمود.

برای تشخیص بیماری سل فعال نباید به آزمون پوستی توبرکولین متکی باشیم؛ چون 25% افراد HIV+  که مبتلا به بیماری سل ریوی هستند، تست پوستی منفی کاذب دارند.

در بیماران مشکوک به سل خارج ریوی نیز آسپیراسیون سوزنی یا نمونه برداری بافتی از ضایعات پوستی، غدد لنفاوی، مغزاستخوان، مایع پلور و مایع پریکارد بر حسب نحوه تظاهر بیماری و ارگان درگیر باید انجام شود. البته میزان نقص ایمنی بر یافته های هیستوپاتولوژیک نیز تأثیر دارد. مثلاً در نمونه بافتی بیماران دارای عملکرد نسبتاً سالم سیستم ایمنی، التهاب گرانولوماتوز تیپیک مشاهده می شود. اما با بدتر شدن وضعیت نقص ایمنی، ممکن است گرانولوم به کلی وجود نداشته باشد و یا به طور ناقص تشکیل شود.

ممکن است کشت خون از نظر مایکوباکتریوم در بیمارانی که علائم بیماری منتشر و یا وخامت نقص ایمنی را دارند کمک کننده باشد.[6]  

هرچند که اسمیر مثبت از نظر AFB در هر نمونه ای (اعم از خلط، مواد آسپیره شده با سوزن یا نمونه بافتی) همیشه دلالت بر سل ندارد و ممکن است ناشی از سایر مایکوباکتریوم ها باشد. اما از آنجا که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیماریزاترین عامل مایکوباکتریایی است و قدرت انتشار فرد به فرد دارد، بیمارانی که اسمیر آنها از نظر AFB مثبت است، تا تشخیص قطعی گونه ی مایکوباکتریایی، باید مبتلا به سل در نظر گرفته شوند.

در مواردی که انفیلتراسیون در رادیوگرافی قفسه سینه مشاهده می شود ولی شواهد باکتریولوژیک مبنی بر سل در دست نیست، ممکن است یک دوره کامل درمان تجربی با آنتی بیوتیک وسیع الطیف (و نه ضد سل) جهت افتراق بین سل و پنومونی های غیر اختصاصی لازم باشد.

چند نکته مهم:

• در صورتي كه علايم التهابي موضعي از قبيل ارغواني شدن پوست در محل غده لنفاوي و افزايش سريع اندازه آن (بزرگ تر از 2 سانتي متر) وجود داشته باشند، پس از گرفتن نمونه جهت انجام بررسي هاي لازم (اسمير و كشت ترشحات آسپيره شده و/ يا بررسي پاتولوژيك نمونه بيوپسي) در صورت مطابقت با تشخيص سل، شروع درمان ضد سل توصيه مي شود.
• در افيوژن پلور(يك و يا دو طرفه)؛ پس از رد سايرعلل باكتريال، ضمن انجام اسمير و كشت مايع (و در صورت امكان انجام بررسي هاي بيشتر شامل PCR، كشت نسج پلور و بررسي هيستوپاتولوژيك و تست [7]ADA)؛ چنانچه اقدامات تشخيصي به نتيجه نرسد، شروع درمان تجربي ضد سل، به خصوص در صورتيكه PPD بيمار مثبت باشد، ضرورت دارد.
• درمننژيت و توبركولوماي مغزي؛  بيماران با علائم مننژه حاد و يا مزمن و مايع مغزي - نخاعي غير طبيعي، در صورت رد سايرعفونت هاي باكتريال، در كنار بررسي هاي بيشتر از نظر قارچ ها و مايكوباكتريوم، شروع درمان تجربي ضد سل ضرورت دارد.
• توصيه مي شود كه در موارد با ظن بالینی شدید به سل فعال، صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین و تا زمان تکمیل نتایج آزمایشات تشخیصی، از طريق مشاوره با فوكال پوينت باليني تعيين شده، نسبت به  آغاز درمان تجربی ضد سل تصميم گيري و اقدام شود.

 

در صورت رد بیماری فعال سل، باید به تعیین وضعیت فرد از نظر احتمال عفونت نهفته سل و درمان آن پرداخت؛ زیرا  خطر ایجاد سل فعال با درمان عفونت نهفته سل به طور چشمگیری کاهش می یابد.

 

تشخیص "عفونت نهفته سل" در مبتلایان به HIV، به شرط عدم وجود هرگونه علائم بالینی مطابق با سل، به یکی از سه طریق زیر امکان پذیر است:

1. 1.        وجود آزمون پوستی توبرکولین مثبت؛

توضیح آنکه: الف) آزمون پوستی توبرکولین با هر ايندوراسيوني در مرحله ايدز و با ايندوراسيون بيش از 5 ميلي متر در مرحله آلودگي "مثبت" تلقي مي شود؛ ب) داشتن سابقه آزمون پوستی توبرکولین مثبت در گذشته به شرط عدم دریافت درمان پیشگیری برای آن در گذشته نیز به حساب وجود عفونت نهفته سلی در فرد گذاشته می شود.

1. مواجهه اخیر با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مانند تماس با مورد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت، سل حنجره یا سل ریوی دارای حفره در CXR (صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین)؛
2. وجود ضایعات فیبروتیک مطابق با سل در رادیوگرافی قفسه سینهبه شرط عدم دریافت درمان کامل(صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین).

 

چند نکته مهم:

• به طور کلی انجام سالانه آزمون پوستی توبرکولین (TST)، برای آن دسته از افراد مبتلا به HIV که قبلا آزمون پوستی منفی داشته اند، توصیه می شود.
• افرادی که آزمون پوستی توبرکولین منفی دارند و مبتلا به عفونت HIV پیشرفته (CD4  کمتر از 200cells/mm³) هستند و هیچ یک از شرایط لازم برای درمان عفونت نهفته  سل را ندارند، باید پس از شروع درمان ضدرتروویروسی و بعد از دستیابی به CD4 بیشتر از 200cells/mm³ دوباره تحت آزمون پوستی توبرکولین  قرار گیرند و بر اساس نتیجه این آزمون در مورد آن ها تصمیم گیری شود.
• ·         با توجه به احتمال تصويب و  اعمال تغييراتي در زمينه نحوه تشخيص و درمان سل نهفته در افراد HIV + در فاصله زماني ميان چاپ ويرايش فعلي و بعدي كتاب راهنماي كشوري مبارزه با سل  از سوي كميته فني كشوري (نظير جايگاه تست پوستي توبركولين در تشخيص سل نهفته و طول مدت درمان پيشگيري در اين افراد)، بدينوسيله به اطلاع خوانندگان مي رساند "چنانچه چنين تغييراتي ايجاد شود، موارد در نسخه الكترونيك كتاب راهنماي كشوري كه از طريق وب سايت اداره كنترل سل و جذام مركز مديريت بيماري هاي واگير در دسترس قرار دارد اعمال خواهد شد".

درمان:

درمان سل نهفته:

در مبتلایان به HIV، تجویز دوره کامل درمان پیشگیری برای کلیه موارد "عفونت نهفته سل" (مواردی که در بالا اشاره شد)، به شرط رد ابتلا به سل فعال، الزامی است.^{(3و38و 42و54و57)}

 

رژيم پروفيلاكسي توصیه شده ی  قابل قبول در شرایط کشوری ما عبارتست از:

 

ایزونیازید 5mg/kg/day، حداکثر تا  300mg روزانه

به مدت 9 ماه    یا

270 دوز در مدت 12 ماه

 

افراد مبتلا به عفونت HIV که تحت درمان با INH قرار دارند، برای به حداقل رساندن بروز نوروپاتی محیطی باید حتما پیریدوکسین دریافت کنند

 

 

 

 

 

درمان سل فعال:

رژیم های درمانی ضد سل در افراد مبتلا به HIV، مانند افراد غیرمبتلا به HIV است.^{(3و38و 54و57)}

 

 

1-      موارد جدید سل: 2HRZE / 4HR

 

2-      موارد تحت درمان مجدد سل: 2HRZES / 1HRZE / 5HRE

 

 

فقط در بیماران مبتلا به سل اعصاب مرکزی (توبرکولوما یا مننژیت)، سل ارزنی و سل مفصل و استخوان، بیشتر متخصصان درمان 9 تا 12 ماهه را توصیه می کنند (2HRZE / 7 to 10 HR).

و همچنین در درمان سل پریکارد و سل اعصاب مرکزی، باید کورتیکوستروئید اضافه شود. درمان با کورتیکوستروئید را بايد در اولین فرصت ممکن شروع کرده و به مدت 6 تا 8 هفته ادامه داد. تصمیم گیری برای شروع کورتیکوستروئید وریدی و تبدیل به درمان خوراکی باید بر اساس میزان بهبود بالینی و به صورت فرد به فرد انجام شود. رژیم های کورتیکوستروئید پیشنهاد شده عبارتند از: دگزامتازون      mg/kg 4/0-3/0 و کاهش تدریجی آن طی 6 تا 8 هفته ویا پردنیزولون mg/kg 1 به مدت سه هفته و کاهش تدریجی آن طی 3 تا 5 هفته.

اما در این افراد، نکات زیر حائز اهمیت فراوان است:

1-     علاوه بر ميزان بيماريزايي و بروز مقاومت دارويي، احتمال غيبت از درمان نيز در افراد + HIV بالاتر مي باشد؛ لذا اعمال نظارت مستقيم روزانه بر درمان اين بيماران بسيار مهم تر از ساير بيماران بوده و بايد بطور جدي تر (يعني اجرايDOT  توسط پرسنل بهداشتي در تمامي طول دوره درمان ضد سل) انجام گيرد.

2-     نكته ديگري كه بايد در نظر داشت شيوع بالاي نوروپاتي محيطي در بيماران + HIV است، به همين دليل تجويز روزانه 40 تا 50 ميلي گرم پيريدوكسين، همزمان با ايزونيازيد توصيه       مي شود.

3-     با توجه به شيوع بالاي مقاومت دارويي ضد سل، انجام آزمايش تعيين حساسيت دارويي براي كليه بيماران + HIV مبتلا به سل ريوي با اسمير یا کشت خلط مثبت ضروری است

 

پایش حین درمان:

پایش روند موفقیت درمان در افراد HIV+ مبتلا به سل تقریبا همانند افراد  HIV- است.  آنچه ممکن است تا حدی متفاوت باشد روند و دقت پایش و مدیریت عوارض جانبی است. 

مثلاً اخذ شرح حال و انجام معاینه بالینی و آزمایشات پایه برای ارزیابی عملکرد کبدی، عملکرد کلیوی (کراتی نین سرم)، شمارش کامل سلولهای خونی و پلاکت و شمارش CD4  برای همه بیماران پیشنهاد می گردد. تکرار آزمایش ارزیابی عملکرد کبدی در بیماران مسن، افراد الکلی یا کسانی که سابقه بیماری قبلی کبدی دارند هر 1 تا 3 ماه یکبار توصیه می شود.

 

در کنار ویزیت های ادواری توسط پزشک مرکز بهداشتی درمانی (شامل ویزیت های هر دو هفته یکبار در طول دوره حمله ای درمان و ویزیت های ماهانه در طول دوره نگهدارنده)، توصیه می شود در صورت امکان، بیمار به طور ماهانه توسط پزشک متخصص ویزیت شود.

در صورت وقوع علائم گوارشی، اندازه گیری آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST)  و بیلیروبین الزامی است تا سمیت کبدی رد شود.

آسیب کبدی ناشی از دارو به صورت افزایش سه برابر یا بیشتر از بالاترین حد طبیعی[8] درمیزانAST در صورت وجود علائم، یا افزایش 5 برابر یا بیشتر از ULN در غیاب علائم تعریف می شود. در صورت افزایش AST به میزان کمتر از سه برابر ULN در غیاب علائم بالینی، نباید تغییری در درمان سل داده شود؛ ولی دفعات پایش بالینی و آزمایشگاهی باید افزایش یابد.

در بیشتر بیماران افزایش بدون علامت آمینو ترانسفراز خودبخود برطرف می شود. در صورت افزایش AST به میزان 5 برابر ULN یا بیشتر، صرف نظر از وجود علائم بالینی، یا افزایش 3 برابر ULN یا بیشتر همراه با علائم، و یا افزایش قابل توجه بیلیروبین یا آلکالین فسفاتاز، داروهای هپاتوتوکسیک باید قطع شوند و بیمار فوراً ارزیابی شود. (به مبحث عوارض دارویی کتاب رجوع شود.)

برای هر گونه افزایش جدید قابل توجه در ترانس آمینازها یا بیلیروبین، آزمایش سرولوژیک هپاتیت A وB  و C باید انجام شود و درباره علائم حاکی از بیماری مجاری صفراوی و مواجهه با الکل و سایر مواد هپاتوتوکسیک از بیمار سوال شود.

 

انجام رادیوگرافی قفسه سینه در ابتدا و انتهای درمان باید انجام گیرد.

 

درمان همزمان ضد رتروویروسی و ضد سل

در بیمارانی که به دنبال عفونت HIV، به بیماری سل مبتلا شده اند، اولویت با درمان سل است؛ خصوصا اگر فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت باشد (به دلیل لزوم توقف انتقال عفونت).^{(3و38و 43و44و54و57)}

اگرچه درمان همزمان سل و ایدز با احتمال مسمومیت توام، تداخل دارویی، عدم پذیرش بیمار و واکنش متناقض (سندرم بازسازی سیستم ایمنی[9]) روبرو مي باشد، توجه به این نکته نیز ضروری است که شروع به موقع درمان ضدرتروویروسی می تواند در بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش مرگ و میر بسیار موثر باشد.  به طور معمول و در حال حاضر درمان ضد رتروویروسی در مبتلایان به سل بدون در نظر گرفتن تعداد CD4 و در اسرع وقت توصیه می شود. اما توجه به این نکته نيز ضروری است که تجویز همزمان ریفامپین و مهار کننده های پروتئاز به علت خطر ایجاد مقاومت نسبت به مهار کننده های پروتئاز ممنوع است .

 

بیماران به طور کلی ممکن است در یکی از وضعیت های زیر قرار داشته باشند:

1. افرادی که از قبل از تشخیص سل تحت درمان ضدرتروویروسی بوده اند و لذا باید ضمن ادامه درمانARV برایشان درمان ضدسل را به محض تشخیص سل شروع کرد؛ که این بیماران خود شامل دو گروهند:

• افرادی که رژیم درمانی ضد رتروویروسی آنها شامل داروهای مهارکننده پروتئاز (PI) نيست: در این افراد رژیم دارویی ضدسل، به صورت معمول شروع می شود و رژیم درمانی ضدرتروویروسی هم تغییری نمی یابد.
• افرادی که به هر دلیلی در رژیم درمانی ضد رتروویروسی آن ها داروهای مهارکننده پروتئاز وجود دارد و امکان تغییر رژیم ضدرتروویروسی و جایگزینی داروهای مهارکننده پروتئاز در آنها نيست: در چنین حالتی، اگر به داروی ریفابوتین دسترسی وجود داشته باشد؛ درمان ضدسل استاندارد برای بیماران همانند افراد غیر مبتلا به HIV تجویز می شود و فقط ریفابوتین جایگزین ریفامپین می گردد. (ریفابوتین در صورت همزمانی با KALETRA باید با دوز 150 میلی گرم به صورت هفته ای سه بار تجویز شود.) اما اگر ریفابوتین قابل دسترسی نباشد و نتوان به هر علتی داروی مهارکننده پروتئاز را با افاویرنز جایگزین نمود، از رژیم زیدوودین، لامی وودین و آباکاویر همراه با درمان ضد سل استاندارد استفاده مي شود. در این گروه از بیماران پس از تکمیل درمان ضد سل باید رژیم درمانی ضد رتروویروسی بیمار به رژیم قبلی یا یکی از رژیم های ترجیحی مطابق با دستورالعمل کشوری تغییر یابد.

 

1. افرادی که تا قبل از تشخیص سل، درمان ضد رتروویروسی دریافت نمی کردند: پس از آغاز درمان ضد سل، درمان ضد رتروویروسی در اسرع وقت و بدون در نظر گرفتن تعداد CD4براي آن ها توصیه می شود.  

 

رژیم درمانی ضد سل در این گروه از بیماران، همان رژیم کوتاه مدت استاندارد است و رژیم دارویی ضد رتروویروسی برای آنها مطابق جدول شماره 3 خواهد بود.

 

درمان ضد رتروویروسیHAART ، اگرچه برای عفونت HIV علاج محسوب نمی شود؛ اما به طور چشمگیری موربیدیتی و مورتالیتی را در افراد مبتلا کاهش می دهد. این درمان، همانند درمان ضد سل،  به شیوه ترکیب چند دارویی (معمولا 3 دارویی) تجویز می شود و داروهای موجود  در ترکیب های مختلف آن از طریق مهار فعالیت آنزیم های مهم در فرآیند تکثیر و عملکرد ویروس ایدز عمل می کنند.

 

جدول (3) رژيم هاي دارويي ضد رتروویروسی در بيماران مبتلا به TB-HIV

رژیم هاي دارویی ضد رتروویروسی پيشنهادي:

1. ZDV+3TC+EFV(NVP)
2. ZDV+TDF+EFV(NVP)

رژیم های دارویی جایگزین:

1. AZT+3TC+ABC
2. AZT+3TC+TDF

* افاویرنز در سه ماهه اول بارداری و خانم های با احتمال بالای بارداری توصیه نمی شود.

** ریفامپین می تواند سطح سرمی نویراپین را کاهش دهد.

*** نویراپین (و در نتیجه این رژیم دارویی) به دلیل احتمال بالای بروز عوارض کبدی در خانم های با CD4 بالای 250 و آقایان با CD4 بالای 400 سلول در میکرولیتر فقط زمانی قابل تجویز است که فواید آن به معایب احتمالی آن بچربد.

 

سندرم بازسازی سیستم ایمنی(IRIS):^{(3و38و 46و47و54و57)}

گاهی در بیماران مبتلا به سل مرتبط با HIV ممکن است پس از شروع درمان ضدسل، به طور موقت علائم، نشانه ها یا تظاهرات رادیوگرافیکی سل تشدید شوند. به نظر می رسد که این واکنش های متناقض در بیماران HIV+ مبتلا به سل به علت بازسازی سیستم ایمنی باشد.

علائم و نشانه های آن ممکن است شامل موارد زیر باشد: تب بالا، لنفادنوپاتی جدید و یا بدتر شدن لنفادنوپاتی (مدیاستیال و محیطی)، وخامت علائم ریوی و انفیلتراسیون ریوی در پرتونگاری، افزایش یا ایجاد مایع جدید در پلور. تظاهرات غیر ریوی IRIS عبارتند از: افزایش اندازه ضایعات سیستم عصبی مرکزی، آبسه های پوستی و احشایی، گسترش ضایعات استخوانی و ایجاد هیپرکلسمی.

در بیماران تحت درمان برای سل فعال، شروع IRIS ناشی ازسل معمولاً 2-1 هفته بعد از شروع درمان ضد رتروویروسی[10] رخ می دهد. خطر بروز آن در زمانی که درمان ضد رتروویروسی کمتر از دو ماه پس از شروع درمان سل، آغاز شود  و یا وقتی که تعداد  CD4کمتر از 100 باشد بیشتر است.

این سندرم معمولاً خود محدود شونده است. اما در صورتی که شدید باشد، بدون تغییر در رژیم درمانی ضد سل یا ضد رتروویروسی از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و یا از پردنیزولون به مقدار        mg/kg 2-1 برای 1 تا 2 هفته و سپس کاهش تدریجی دوز استفاده می شود.

البته قبل از آنکه تشخیص واکنش های متناقض برای بیمار داده شود، انجام یک بررسی کامل جهت رد کردن سایر علل (خصوصا شکست درمان سل و در درجه بعدی لنفوم) لازم است.

 

درمان پیشگیری برای عفونت های فرصت طلب شایع و خطرناک: ^{(3و38و 48و49و54)}

پیش از این گفته شد که سل فعال در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر کرده و پیشرفت همزمان سایر عفونت های فرصت طلب از جمله پنوموسیستیس کارینی یا توکسوپلاسما را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود برای بیمارکشنده باشند. به همین دلیل و با هدف کاهش موربیدیتی و مورتالیتی در افراد HIV+ مبتلا به سل توصیه می شود که در کنار درمان ضدسل و درمان ضد رتروویروسی (درصورت اندیکاسیون)، درمان پیشگیری با کوتریموکسازول نیز آغاز شود. دوز تجویزی کوتریموکسازول 80/400، در بزرگسالان "2 قرص در روز" است.

 

تشخیص عفونت HIV در بیماران مبتلا به سل:

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت ابتلا به ويروس HIV باشد؛ لذا از ميان مبتلايان به بيماري سل، گروه هاي ذيل نيازمند بررسي از نظر ابتلا به عفونت HIV هستند:

• افراد داراي سابقه رفتارهاي پرخطر از نظر HIV (شامل افرادی که خود یا همسرشان دارای سابقه زندان، اعتیاد تزریقی یا رفتار پرخطر جنسی بوده یا هستند)؛
• افراد مبتلا به اشكال بسيار شديد و ژنراليزه سل، چنانچه در سنین 15 تا 49 سال قرار دارند.

 

البته لازم به ذكر است كه طبق قوانين بين المللي و UNAIDS، قبل از انجام تست تشخيصي HIV بايد شرايط زير مهيا باشد:

1. فراهم آوردن امكانات انجام مشاوره قبل و بعد از تست HIV
2. رعايت شرايط راز داري
3. جلب رضايت بيمار جهت انجام آزمايش تشخيصي HIV

 

ارتباط بین HIV و سل برای بخش کوچکی از افراد جامعه شناخته شده است؛ لذا ایجاد زمینه آموزش و اطلاع رسانی به بیماران مسلول در زمینه احتمال همراهی عفونت ویروس ایدز و بیماری سل و اثرات متقابل آنها بر یکدیگر و توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV در آنان (در صورت امکان)،     به ویژه در گروه های جمعیتی با میزان شیوع بیشتر HIV، دارای اهمیت است.^(48و49)

فواید احتمالی این کار (آموزش و  توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV) عبارتند از:

• ایجاد امکان اطلاع از وضعیت ابتلا به HIV (در افرادی که خواهان این امر هستند)؛
• تشخیص و درمان هر چه بهتر سایر بیماری های مرتبط با HIV؛
• اجتناب از مصرف داروهایی که عوارض جانبی بالایی دارند؛
• افزایش استفاده از کاندوم و در نتیجه کاهش انتقال HIV؛
• امکان استفاده از پروفیلاکسی دارویی با کوتریموکسازول جهت پیشگیری از سایر عفونت های فرصت طلب و در نتیجه کاهش مرگ و میر؛
• امکان استفاده از درمان ضد رتروویروسی؛
• فرصت مشاوره با بیمار و خانواده او در مورد عفونت HIV و پیش آگهی آن؛
• فرصت توصیه به بیمار و خانواده او در مورد چگونگی پیشگیری از انتقال HIV؛

 

اگرچه ارائه آموزش و پيشنهاد انجام مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV به بيماران بزرگسال مسلول شناسايي شده مورد توصيه است، اما در دو حالت باید به صورت روتین برای کلیه بیماران مسلول، مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV انجام داد: الف) چنانچه میزان شیوع عفونت HIV در میان بیماران مسلول بیش از 5% تعیین شده باشد، ب) در جمعیت هایی که میزان شیوع عفونت HIV در آنها بیش از 1% تخمین زده شده است.

 

پیگیری پس از خاتمه درمان:

این بیماران را لازم است هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2 سال از  زمان ختم درمان ضد سل، از نظر احتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار داد. در این بررسی ها باید برای فرد چنانچه خلط داشته باشد آزمایش اسمیر و کشت خلط انجام شود.

 

 

---

[1]- Over estimation

[2]- Under estimation

[3]- TB recurrence

[4]-  سندرم سپسيس به كمك معيارهاي زير تشخيص داده مي شود: دماي بدن بالاتر از 38 و يا زير 36 درجه سانتيگراد، ضربان قلب بالاي 90 در دقيقه، تعداد تنفس بالاي 20 در دقيقه و يا PaCO² < 32 mmHg  و شمارش WBC بالاي 12000 و يا زير 4000

[5]- Broncho-Alveolar Lavage =  BAL

[6]-  در مراحل پیشرفته عفونت، تقريباً در 15%  موارد كشت خون مثبت است.

[7] Adenosine DeAminase

[8]- Upper Limit of Normal (ULN)

[9]- Immune Reconstitution Syndrom =  Immune Reconstitution Inflamatory Syndrom = IRIS

[10]- Anti-Retroviral Treatment = ART

آشنایی با بیماری سل

سل یک بیماری عفونی واگیر می باشد . بیماری سل از سال های بسیار دور وجود داشته و افراد بسیار مشهوری نیز در دنیا به این بیماری مبتلا شده اند. این بیماری از قدیم در کشور ما شناخته شده بود. در گذشته به اشتباه تصور می کردند که نفرین کسی و یا شدت غم و غصه علت اصلی ابتلا به بیماری سل است .در کتاب های غربی به این بیماری توبرکولوز (Tuberculosis) و به اختصار «تی بی» (TB) گفته می شود.

بیماری سل یکی از مهمترین بیماریهای عفونی قرن حاضر می باشد که توانائی درگیر نمودن کلیه ارگان های بدن را دارد ولی ریه ها بیشتر به سل مبتلا می شوند.

از سال 1982 همه پزشکان دنیا معتقد بودند که این بیماری تا سال 2000 کنترل و بحث آن فقط محدود به کتب پزشکی خواهد بود، ولی این امید ده سال بیشتر به طول نیانجامد، به طوری که در سال 1993 این بیماری از طرف سازمان بهداشت جهانی به عنوان یک فوریت جهانی اعـــــلام می گردد.

بروز 10 میلیون مورد جدید سل و درمان تنها دو سوم از آنها که متأسفانه در بیش از 50 درصد موارد درمان ناقص بوده ، عمق فاجعه را در این سالها نشان می دهد.

بروز سه همه گیری از این بیماری در دو دهه اخیر دور نمای کنترل این بیماری را در آینده نزدیک بسیار مبهم نشان می دهد. ایجاد همه گیری بیماری ایدز و متعاقب آن سل مقاوم به دارو ، جهان کنونی را با تمام پیشرفت های عظیم در علم پزشکی از نظر کنترل بیماری سل ، بیش از یک قرن به عقب برگردانده است . امروزه در دنیا هر ساله بیش از 8 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می شوند و تاکنون یک سوم مردم جهان بدون آنکه احساس بیماری کنند به میکروب این بیمــــــــــاری آلوده شده اند.

عامل بیماری سل چیست ؟

میکروبی میله ای شکل (شبیه مداد) و بسیار کوچک به اندازه 000003/0 متر وارد بدن شما شده که تنها توسط میکروسکوپ دیده می شود. به این میکروب میله ای شکل «باسیل سل» می گویند . باسیل سل چون بسیار کوچک می باشد ، به راحتی در هوا شناور می ماند . چون عامل این بیماری میکروب می باشد ، لذا ممکن است این بیماری از شما به افراد سالم منتقل گردد.

سل چگونه از بیمار به فرد سالم منتقل می شود ؟

میکروب سل به صورت ذرات ریز وارد هوا شده و نظیر سرماخوردگی منتقل می شود . این ذرات در صورتی که مبتلا به سل ریوی باشید توسط سرفه ،عطسه ، صحبت ، خنده و یا فریاد شما ، ایجاد و در هوا پخش می شوند . یک سرفه می تواند 3000 ذره میکروبی وارد هوا نماید و 5 دقیقه صحبت کردن نیز همین تعداد ذره تولید می کند و عطسه نیز تعداد بیشتر ایجاد می نماید.

این ذرات میکروبی چون بسیار کوچک هستند ، در هوای موجود در هر فضای بسته برای مدت طولانی می توانند به طور معلق باقی بمانند. میکروب سل در خلط کاملاً خشک شده و یا در گرد و غبار معلق پس از 8 تا 10 روز از بین می رود. این میکروب در خاک سرد و سایه دار حداقل 6 ماه زنده مانده و در خلط در حال پوسیدن و تجزیه ، هفته ها و ماهها مقاومت دارد. لذا هوای اطاق آلوده شده به میکروب سل توسط شما ، می تواند حتی در زمان غیاب شما نیز موجب انتقال بیماری گردد.

زمانی که فرد سالم در هوای آلوده به این ذرات میکروبی تنفس کند، میکروب سل را وارد ریه خود کرده و این میکروب خود را در عرض 48 ساعت به نقاط مختلف بدن می رساند. ولی بعد از آن بدن دفاع کرده و اجازه گسترش و فعالیت را به میکروب سل نمی دهد.جهت انتقال بیماری سل ، تماس های طولانی و ورود تعداد زیاد میکروب سل نیاز است .انتقال میکروب سل از شما به اطرافیان بستگی به سه عامل واگیر بودن بیماری سل شما ، محیطی که تماس در آن اتفاق می افتد و مدت زمان تماس دارد. بهترین راه برای توقف انتقال، دوری شما از اطرافیان و شروع درمان دارویی می باشد.

شروع درمان دارویی در کاهش انتقال بیماری بسیار موثر می باشد به طوری که واگیری بیماری سل شما را سریعاً بعد از دوهفته از شروع درمان حتی در صورت مثبت بودن آزمایش خلط شما کاهش داده و در طول زمان مصرف دارو ادامه خواهد داد.

افرادی که به مدت طولانی در تماس نزدیک با بیماران مسلول واگیر می باشند بیشترین میزان خطر ابتلاء به سل را دارا هستند.

تماس نزدیک بیمار معمولاً با اعضای خانواده، هم اطاقی ، دوستان و همکاران رخ می دهد. این افراد به دلیل تماس با میکروسکوپ سل، در معرض خطر ابتلاء به عفونت سل می باشند.
مکان های پرازدحام ، کوچک ، سربسته ، کم نور ، بدون تهویه مناسب و مرطوب بهترین شرایط را برای تسهیل انتقال عفونت ایجاد می کنند.

تابش مستقیم آفتاب در عرض 5 دقیقه باسیل سل را از بین می برد. لذا در کشورهای گرمسیر تماس مستقیم اشعه آفتاب روش مناسبی برای از بین بردن میکروب سل است . به همین دلیل گسترش و سرایت بیماری بیشتر در خانه ها یا کلبه های تاریک اتفاق می افتد.

آیا تمام افرادی که با میکروب سل آلوده شده اند به این بیماری مبتلا می شوند ؟

خیر. ورود میکروب سل به ریه ها مساوی با ابتلاء به سل نیست ، چون سیستم ایمنی بدن در مقابل این میکروب دفاع کرده و اطراف آن را یک دیواره محکم دفاعی کشیده و آن را غیرفعال و خفته می کند . لذا در این حالت در اکثر موارد فرد حتی متوجه ورود میکروب به بدن خود و این دفاع بدن در ریه های خود نمی شود. به خاطر همین است که تاکنون یک سوم مردم به این میکروب آلوده شده اند ولی خود از این موضوع اطلاع ندارند.

تنها در 10% موارد این دیواره دفاعی به دلائل مختلف تخریب شده و میکروب های خفته و غیرفعال سل بیدار شده و شروع به تکثیر می کنند . در این زمان به دلیل فعالیت شدید میکروب سل بیمار دچار علائم بیماری سل می شود و در این مرحله به این فرد «بیمار مسلول» می گویند . پس فرد آلوده شده به میکروب سل (عفونت یافته) بیمار نبودهو کاملاً سالم می باشد. این فرد حتی میکرووب سل به دیگران منتقل نمی کند و احساس ناخوشی نیز نمی کند . رادیوگرافی ریه این افراد نیز کاملاً طبیعی خواهد بود. ولی این افراد تست پوستی سل (تست توبرکولین) مثبت دارند.

چه افرادی بیشتر ممکن است مبتلا به سل شوند؟

گروهی ازافراد جامعه نسبت به دیگران بیشتر در معرض ابتلا به بیماری سل هستند .این گروه از افراد را می توان به دو دسته تقسیم کرد، یک گروه افرادی هستند که بیشتر در معرض تماس با میکروب و گرفتن عفونت سل هستند و گروه دیگر افرادی را شامل میشوند که دچـــار عفونت شده اند و شانس بیشتری برای ابتلا به بیماری دارند.

گروه اول شامل :

– فرد در تماس نزدیک و مستمر با بیمار مبتلا به سل ریوی واگیر
– جوامع کم درآمد با خدمات بهداشتی ضعیف
– اشخاص متولد شده در مناطقی از جهان که بیماری سل شایع می باشد.
– افرادی که به مدت طولانی در مراکز خاص نگهداری می شوند (نظیرزندان ها و آسایشگاه های سالمندان ، پناهگاهها و …)
– افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی
– گروههای دیگری از افراد جامعه که شیوع بالای بیماری سل دارند (نظیر کارگران مهاجر از کشورهای با شیوع بالا یا افراد بی خانمان)
– افرادی که تماس شغلی با بیماران مبتلا به سل دارند

گروه دوم شامل :

– افراد مبتلا به عفونت HIV (ایدز).
– افرادی که در دوسال اخیر مبتلا به عفونت سل شده اند.
– افرادی که معتاد به مواد مخدر تزریقی هستند.
– افرادی که سابقه درمان ناکافی سل دارند.
– افرادی که در موقعیت های خاص طبی نظیر موارد زیر هستند :
– دیابت (بیماری قند)- بیماری سیلیکوز
– درمان طولانی با داروهای کورتن
– مصرف داروهای پیوند اعضاء (کاهنده سیستم ایمنی)
– سرطان سر و گردن
– سرطان خون و غدد لنفاوی
– نارسائی مزمن کلیوی
– پائین بودن وزن بدن (10% یا بیشتر زیر میزان ایده آل)
– عفونت HIV(ایدز)، معتادان به مواد مخدر تزریقی ، عفونت در دو سال اخیر با میکروب سل
– افراد مبتلا به دیابت (بیماری قند) 2 تا 4 برابر افراد عادی مستعد به پیشرفت عفونت ســـل می باشند. بخصوص بیماران دیابتی وابسته به انسولین که به خوبی کنترل نمی شوند بیشتر در معرض خطر هستند.

سل کدام عضو بدن را مبتلا می کند و انواع آن کدام است ؟

این بیماری قادر است تمام اعضای بدن را مبتلا کند . بیشترین عضوی که در بدن مبتلا می شود ریه ها (شش ها) می باشند . لذا سل ریوی شایعترین نوع سل است. در صورتی که سل اعضای دیگر بدن را به جز ریه ها درگیر کند به آن سل خارج ریوی گفته شده که تحت نام همان عضو درگیر نامیده می شود. نظیر سل غدد لنفاوی یا سل استخوان یا سل ادراری یا سل مغز (مننژیت سلی) و غیره و …

انواع سل ریوی کدام است ؟

در سل ریوی اغلب خلط ایجاد می شود. اگر در آزمایش میکروسکوپی خلط بیمار میکروب سل مشاهده شد به آن سل ریوی خلط مثبت و اگر میکروب سل مشاهده نشود به آن سل ریوی خلط منفی می گویند .

آیا تمام انواع سل مسری بوده و به اطرافیان منتقل می شود؟

خیر . تنها بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می تواند میکروب را در هوا پخش کرده و بیماری را به اطرافیان منتقل نماید. لذا در اکثر موارد سل ریوی خلط منفی و انواع سل خارج ریوی مسری نبوده و به دیگران منتقل نمی شوند.

بیماری افراد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت تا چه زمانی به اطرافیان سرایت می کند؟

بیماری این افراد از زمانی که دچار سرفه و خلط شده اند تا 2 هفته از شروع درمان دارویی ضد سل برای اطرافیان خطر سرایت دارد. بعد از آن این افراد هیچگونه خطری برای اطرافیان ندارند.

علائم انواع سل کدام است ؟

بیماری سل خود را به هر شکل ممکن است نشان دهد. در کشور ما که این بیماری شیوع نسبتاً زیادی دارد در بسیاری از موارد در تشخیص بیماری ، باید سل را به خاطر داشت . بیماری سل ممکن است شبیه بیماریهای دیگر تظاهر نماید. این تظاهرات ممکن است شبیه بیماریهای دیگر نظیر ذات الریه برونشیت ، آبسه ریوی ، سرطان و عفونت های قارچی باشد.
بیمار مبتلا به بیماری سل می تواند دارای علائم عمومی ، ریوی یا وابسته به ارگان های دیگر بدن و یا ترکیبی از این موارد باشد.

علائم و نشانه های عمومی

بیماری سل معمولاً ایجاد علائم بیماری می نماید ، ولی بسیاری از بیماران حتی آنهایی که بیماری پیشرفته دارند، علائم خفیف و آهسته ای داشته که ممکن است به طور معمول در نظر گرفته نشود. تعدادی از بیماران مبتلا به سل خارج ریوی نیز در حقیقت ممکن است بدون علامت باشند. معمولاً بایددر بیماران یا افراد بدون علامت که علائم خفیف یا غیرواضح دارند، از طریق بررسی سابقه تماس، رادیوگرافی غیرطبیعی ریه ، واکنش مثبت تست سل و یا کشت مثبت میکروب سل پی به بیماری برد.

تعدادی از بیماران ممکن است در ابتدا برای مدت چند هفته تا چند ماه احساس خستگی ، بی اشتهایی ، کاهش وزن ، ضعف عمومی ، تعریق شبانه بخصوص در نیمه فوقانی بدن ، قاعدگی نامنظم یا تب های خفیف نمایند. این علائم و نشانه ها اغلب در زمان فعالیت کاری شدید یا استرس های هیجانی تشدید می گردند.

سل در بیماران دیگر ممکن است به صورت یک بیماری تب دار حاد، به همراه لرز و علائم عمومی شبیه آنفولانزا بروز نماید. در این حالت بیماران تا زمانی که احساس می کنند ، این علائم مربوط به یک عفونت ساده نظیر سرماخوردگی بوده و خودبخود برطرف می شود ، به پزشک مراجعه نمی نمایند. علائم حاد ممکن است طولانی و مزمن شوند.

گاهی اوقات علائم عمومی غیراختصاصی به صورت تب بدون علت مشخص ، تنها تظاهرات بیماری سل می باشد. برای تشخیص معمولاً یک سری بررسی های تخصصی نظیر رادیوگرافی و تصویرنگاری های متعدد از قفسه سینه ، نمونه برداری از ضایعات ، کشت از نمونه های ریه ، پرده ریه و قلب، کبد و صفاق انجام می شود که ممکن است بیانگر نتایج غیرطبیعی باشد.

در بعضی از مواقع نمونه برداری و کشت مغز استخوان و حتی جراحی شکم برای تشخیص لازم می گردد.

علائم و نشانه های سل ریوی و پرده ریه

سل ریوی به طور مشخص همواره با یک سرفه مختصر آغاز می شود. این علامت به طور آهسته در بیش از سه هفته شدت یافته منجربه تولید خلط چسبنده یا چرکی می گردد. در برخی از موارد رگه های خونی در خلط وجود دارد. گاهی اوقات یک درد مبهم و یا شدید در قفسه سینه احساس می شود.

تنگی نفس شایع نیست اما معمولاً وجود آن بیانگر درگیری شدید ریه ها ، تجمع مایع فراوان در فضای پرده های ریه و یا همراهی با بیماریهای قلبی ریوی دیگر می باشد . تعدادی از بیماران علائم خود را شبیه علائم و نشانه های آنفولانزا و سرماخوردگی شدید نظیر سرفه های خلط دار، تب ، لرز ، درد عضلانی و تعریق ، برونشیت حاد یا ذات الریه تجربه می نمایند.

جمع شدن آب در ریه معمولاً یک طرفه است و ممکن است همراه درد قفسه سینه با کیفیت خرد کننده باشد. بسیاری از بیماران مبتلا به این نوع سل که به آن سل پرده ریه می گویند ، علائم عمومی مختصر دارند.

علائم و نشانه های سل خارج ریوی

1- سل غدد لنفاوی :

بیماری سل ممکن است هر یک از غدد لنفاوی بدن را درگیر نماید . سل عدد لنفاوی گردن و فوق ترقوه شایع می باشد. علائم شامل بزرگی غدد لنفاوی و یا احتمالاً خروج چرک از ضایعه می باشد. معمولاً بیمار به دلیل ایجاد یک توده در گردن سریعاً متوجه آن شده و جهت تشخیص مراجــعه می نماید. تخلیه خود بخودی از این غدد ممکن است دیده شود. جهت آزمایش تشخیص می توان از مایع چرکی کشیده شده توسط سوزن یا نمونه برداری جراحی و یا مایع تخلیه شده از محل خروج چرک استفاده کرد .

2- سل ادراری تناسلی :

به دنبال یافته هایی نظیر عفونت عود کننده ادراری با کشت منفی از نظر میکروب های بیماریزای شایع ، وجود بدون دلیل خون در ادرار، تب های عود کننده بدون منشأ مشخص یا شواهدی در عکس کلیه ها دال بر علائم غیرطبیعی در لگنچه های ، لگن ، میزراه یا مثانه بخصوص اگر نواحی متعددی از درگیری وجود داشته باشد، باید سل ادراری تناسلی را در نظر گرفت .

مردان ممکن است بیماری را به صورت یک برجستگی تسبیح مانند در مجرای برنده اسپرم در لمس، مجرای ترشحی در کیسه بیضه یا سفتی پروستات تجربه نمایند. در زنان ممکن است تظاهرات به صورت قاعدگی نامنظم یا قطع کامل آن، بیماریهای التهابی لگن یا نازائی باشد.

تشخیص به طور معمول توسط کشت های مکرر از نمونه های اولین ادرار صبحگاهی یا براساس آزمایش های کشت و بافت شناسی از نمونه های آسیب شناسی به دست می آید.

3- سل استخوان و مفاصل :

درگیری استخوانی معمولاً به صورت التهاب مفاصل و عفونت استخوان دیده می شود . تب و درد موضعی در درگیری استخوان شایع می باشد. مهره های تحتانی قفسه سینه و مفاصلی که وزن زیادی را تحمل می نمایند معمولاً درگیر می گردند. در برخی از موارد این ضایعات در عکس برداری های معمولی نیز دیده نمی شود. نیمی از این بیماران سابقه درگیری ریوی نیز ندارند. بیماری استخوانی سل اکثراً در سنین کهولت دیده می شود.

4- سل مغز و اعصاب :

رفتار غیرطبیعی ، سردرد و تشنج نشان دهنده مننژیت سلی می باشد و اکثراً به دلیل انتشار خونی ایجاد می شود. مننژیت اکثراً در نوزادان و کودکان کم سن و سال به صورت نخستین عارضه اولین عفونت سلی دیده شده ، اما ممکن است در هر گروه سنی دیگر نیز رخ دهد.

5- سل صفاق (روده بند):

سل شکمی یا صفاق خود را به صورت تجمع آب در محوطه شکم و تب نشان داده و گاهی اوقات در لمس شکم حالت خمیری شکل داشته و یا حاوی توده خواهد بود .

6-سل منتشر (ارزنی):

انتشار خونی (سل ارزنی) می تواند در هر سنی رخ دهد . بیماری ممکن است به صورت حاد به همراه تب، تنگی نفس و سیاهی انتهای دست و پا و لبها بروز نموده و یا به صورت یک بیماری مزمن به همراه علائم عمومی خود را نشان دهد.

تشخیص بیماری سل چگونه است ؟

تشخیص بیماری سل ریوی در قدم اول در افراد مشکوک (بیش از سه هفته سرفه داشته و یا خلط خونی دارند) سه نوبت آزمایش خلط می باشد.

در آزمایشگاه سل با بررسی خلط در زیر میکروسکوپ می توانند میکروب سل را مشاهده نمایند. اگر میکروب سل در آزمایش خلط مشاهده نشد آنگاه پزشک با عکس برداری (رادیوگــرافی) از ریه های بیمار می تواند پی به وجود بیماری سل در بیمار ببرد.انواع سل دیگر را می توان با آزمایش ادرار ،آب جمع شده در ریه ها و یا شکم و نمونه برداری از غدد لنفاوی و دیگر ضایعات شناسایی کرد.

برای آزمایش خلط چه باید کرد؟

ترشحات بینی و بزاق خلط نبوده بلکه خلط عبارت است از موادی که از ریه ها بعد از یک سرفه عمیق خارج می شود . شما می توانید راهنمایی لازم را در خصوص چگونگی جمع آوری نمونه خلط از مسئولین آزمایشگاه بپرسید . افرادی که مشکوک به سل ریوی می باشند باید حداقل سه آزمایش بر روی نمونه خلط انجام دهند. بهتر است که این سه نمونه خلط به شکل سه نمونه خلط صبحگاهی در سه روز متفاوت جمع آوری گردد.

باید از تحویل ترشحات بینی ، گلو و یا بزاق که نمونه های نامناسب می باشند پرهیز نمایید.توصیه می شود مراحل زیر را جهت تهیه یک نمونه خلط خوب به ترتیب زیر انجام دهید :

1- نظافت و شستشوی دهان توسط آب جوشیده سرد شده
2- رفتن به فضای باز مثلاً حیاط و بدور از افراد دیگر
3- تنفس عمیق سه بار پشت سرهم
4- بعد از سومین تنفس عمیق ، سرفه محکم و سعی در خارج کردن خلط از عمق ریه ها
5- خروج خلط به اندازه یک قاشق مرباخوری در داخل ظرف تحویلی توسط آزمایشگاه
6- ماندن در فضای باز تا زمانی که سرفه متوقف گردد.
در صورتی که نمی توانید خلط خود را خارج نمایید تنفس بخار آب و شربت های خلط آور ممکن است در تحریک تولید خلط موثر باشند. در این حالت چندین تنفس طبیعی در بخار مرطوب انجام داده ، سپس یک دم عمیق کشیده و سرفه محکم نمایید ، سپس خلط خود را پس از خارج کردن از عمق ریه به داخل ظرف جمع آوری نمونه بریزید.

معمولاً جهت جمع آوری نمونه خلط توسط سرفه های عمیق 15 دقیقه زمان لازم است . به دلیل این که ایجاد خلط از این طریق بسیار آبکی و نظیر بزاق می باشد باید در این رابطه به آزمایشگاه تذکر لازم را بدهید.

نمونه خلط باید در ظروف مورد اطمینان که توسط آزمایشگاه در اختیار شما گذاشته شده جمع آوری نمایید . مشخصات شما و تاریخ جمع آوری باید بر روی بدنه آن الصاق شده باشد . ظرف را در یک کیسه پلاستیکی تمیز قرار داده و آن را سریعاً به آزمایشگاه برسانید. نمونه های خلطی که بیش از 24 ساعت نگهداری شده اند مناسب نیستند.

برای آزمایش ادرار چه باید کرد ؟

ابتدا باید محل خروج ادرار را با آب و صابون به خوبی شستشو دهید . نمونه وسط ، اولین ادرار صبحگاهی جهت آزمایش مناسب می باشد. معمولاً حداقل 3 نمونه ادرار صبحگاهی در سه روز متفاوت در ظروف استریل جداگانه توصیه شده توسط آزمایشگاه ، جهت بررسی وجود میکروب سل نیاز می باشد . به دلیل این که آنتی بیوتیک ها باعث مهار رشد میکروب سل در ادرار می شوند ، مناسب است که بیمار قبل از دادن نمونه آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشد.

نمونه هایی که کمتر از 40 میلی لیتر بوده و یا بیش از 24 ساعت نگهداری شده باشند برای کشت مناسب نخواهند بود .

آیا بیماری سل درمان پذیر است ؟

بلی . اگر شما نکات درمانی توصیه شده در این کتاب را به خوبی رعایت نمایید، خوشبختانه امروزه با داروهای موجود در بازار نزدیک به 100% بهبودی کامل پیدا می نمایید . اکثر داروهای ضد سل خوراکی بوده و نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارد.

شما می توانید در منزل داروهای خود را مصرف کرده و بعد از مدت کوتاهی به کار قبلی خود بازگردید.

اصولی را که باید در درمان دارویی بیماری سل خود رعایت نماییم تا بهبودی یابیم کدامند ؟

1- حتماً تمام انواع داروهای تجویز شده را مصرف نمایید.
2- از کم و زیاد کردن خودسرانه مقدار هر یک از داروها با هر بهانه ای پرهیز نمایید.
3- نظم در مصرف داروها را رعایت نمایید و آنها را به همان روشی که توسط مسئولین مربوطه توصیه شده مصرف نمایید (مثلاً اگر باید داروها را هر روز مصرف نمایید آن را حتماً رعایت نمایید)
4- طول دوره درمانی را که حداقل 6 ماه است ، کاملاً رعایت نمایید و مصرف داروها را به بهانی اینکه بهبودی حاصل کرده و دیگر نیازی به ادامه داروها نیست ، بطور خودسرانه قطع نکنید.

اگر اصول درمان سل را رعایت نکنیم چه اتفاقی ممکن است بیفتد؟

اگر شما حتی یکی از موارد ذکر شده در بالا را رعایت نکیند ، تعدادی از میکروب های سل زنده مانده و در نقاط دور دست ریه ها پنهان می شوند . این میکروب های زنده قوی تر شده و نسبت به داروهای ناقص مصرف شده مقاومت پیدا می کنند . بطوری که این میکروب ها بسیار خطرناکتر و کشنده تر از میکروب های معمولی سل خواهند بود.

این میکروب های قوی در زمان کوتاهی تکثیر پیدا کرده و فرد را مجدداً دچار بیماری می کنند . با این تفاوت که این بار مبتلا به بیماری سل مقاوم به داروها شده و داروهای قبلی در مورد او دیگر موثر نبوده و به دلیل نبودن داروی دیگر ضد سل، محکوم به مرگ خواهد بود. لذا رعایت نکات فوق و عدم سهل انگاری در این رابطه بخصوص برای بیماران مسلول ریوی جنبه حیاتی دارد. متأسفانه این بیماران علاوه بر ابتلای مجدد ، اطرافیان خود را به سلی مبتلا خواهند ساخت که هرگز درمان نمی شوند . لذا مسئولیت اطرافیان بیمار، در رعایت نکات درماین بیمار خود ، برای حفظ سلامت ایشان نیز بسیار حائز اهمیت می باشد.

مسئولین جهت رعایت اصول درمانی توسط بیمارانی که ممکن است این نکات را رعایت نکنند چه تمهیداتی در نظر گرفته اند ؟

برای اینکه احتمال عدم رعایت یکی از این اصول توسط شما به حداقل برسد، مسئولین بهداشتی یک ناظر درمانی را برای نظارت بر مصرف داروها ، به شما توصیه می کنند.
ناظر بهداشتی درمان شما ، زمان معینی را در روز مشخص می کند که در آن ساعت شما باید به مرکز بهداشتی نزدیک منزل خود بطور روزانه مراجعه کرده و داروی خود را در مقابل این ناظر بهداشتی مصرف نمایید . در برخی مواقع ممکن است ناظر به محل سکونت شما آمده و داروهای همان روز را به شما داده تا در مقابل او بلع نمایید. به این روش «درمان کوتاه مدت با نظارت مستقیم» و یا به اختصار داتس (DOTS) می گویند .

درمان بیماری سل چگونه است ؟

اگر شما قبلاً به دلیل ابتلاء به بیماری سل داروهای ضد سل مصرف نکرده اید ، به مدت حداقل 6 ماه ، از 4 نوع داروی خوراکی مخصوص درمان سل که به صورت قرص و کپسول می باشند ، برای شما تجویز خواهند کرد . این داروها را شما می توانید به راحتی با نظارت یک فرد دیگر استفاده نمایید . لذا نیازی به بستری شدن در بیمارستان و یا آسایشگاه نخواهد بود.
در صورتیکه شما قبلاً به دلیل ابتلا به بیماری سل به مدت 6 ماه داروهای ضد سل مصرف کرده باشید ، برای شما به مدت حداقل 8 ماه ، از 5 نوع داروی مخصوص درمان سل که به صورت خوراکی و تزریق می باشند ، تجویز خواهند کرد .

ممکن است در ابتدا تعداد زیاد داروها که ممکن است به حدود نه تا ده قرص و کپسول در روز برسد، کمی برای شما غیر منتظره و ناراحت کننده بنظر آید ، ولی این نکته را باید درنظر داشت که استفاده از تمام آنها برای بهبودی شما لازم بوده و تاکنون بسیاری از بیماران به راحتی همین تعداد دارو را روزانه مصرف کرده و بهبودی کامل یافته اند.

اسامی داروهای ضد سل کدام است ؟

قوی ترین داروی ضد سل «ایزونیازید» نام دارد که به صورت قرص سفید رنگ در دواندازه کوچک و بزرگ ساخته می شود.قرص کوچک یکصد میلی گرمی بوده و قرص بزرگتر سیصد میلی گرمی است .این دارو تنها در بیماری سل استفاده می شود. بر روی یک طرف قرص بزرگ حروف لانین d.P مشاهده می شود.حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود یک قرص بزرگ (300 میلی گرمی) بطور روزانه است .این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعداز غدا با آب مصرف کرد. قرص و یا شربت های سفید رنگ ضد اسید معده (آنتی اسید) که حاوی آلمیــنیوم می باشند نباید در زمان مصرف داروهای ضد سل بخصوص ایزونیازید استفاده نمود، چون موجب می شود اثر داروی ضد سل کاهش یابد.

داروی قوی دیگر ضد سل «ریفامپین» نام دارد که به صورت کپسول تمام قرمز و یا دو رنگ قرمز و آبی و قطره در ایران وجود دارد.کپسول قرمز سیصد میلی گرمی و کپسول دو رنگ یکصد و پنجاه میلی گرمی می باشد.این دارو در بیماری های دیگر نیز مصرف می شود. حداکثر میزان مصرف این کپسول که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود دو کپسول قرمز رنگ (300 میلی گرمی) بطور روزانه است . این کپسول را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد. این کپسول موجب نارنجی رنگ شدن ادرار، لباس زیر و ترشحات بدن و یا لنز چشمی می شود.

داروی دیگری که در درمان سل مصرف می شود «اتامبوتول» است که به صورت قرص خاکستری رنگ با طرفین کمی محدب و برجسته (400 میلی گرمی) در ایران ساخته می شود.این دارو تنها در بیماری سل استفاده می شود. حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود 3 یا 4 قرص (400 میلی گرمی) بطور روزانه است . این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد.

داروی ضد سل دیگر «پیرازینامید» بوده که به صورت قرص سفید رنگ (500 میلی گرمی) در ایران موجود است . این قرص از نظر اندازه و ظاهر شبیه قرص بزرگ (سیصد میلی گرمی) ایزونیازید می باشد. به همین دلیل در برخی موارد به اشتباه این دو دارو به جای هم مصرف می شوند و موجب عوارض بسیار خطرناک خواهند شد. لذا توصیه می شود در مصرف این دو دارو دقت کافی نمایید .

تنها اختلاف ظاهری این دو دارو بر روی نوشته لاتین d.P بر روی یک طرف قرص ایزونیازید می باشد . بطوری که در دو طرف قرص پیرازینامید ساده بوده و هیچ حروفی نوشته نشده است .این دارو نیز تنها در بیماری سل استفاده می شود .

حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود 3 یا 4 قرص (500 میلی گرمی) بطور روزانه است . این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد.

داروی دیگر ضد سل «استرپتومایسین» است که به صورت آمپول (ویال) تزریقی یک گرمی در ایران موجود است . این دارو در اکثر موارد به عنوان داروی پنجم در درمان بیمارانی استفاده می شود که قبلاً به مدت حداقل 6 ماه دارو مصرف کرده اند . این دارو تنها به صورت عضلانی در باسن تزریق می شود.این دارو در بیماریهای دیگر نیز مصرف می شود.

حداکثر میزان مصرف آن که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود یک آمپول یک گرمی بطور روزانه برای حداکثر 2 ماه می باشد. در بیماران بالای 60 سالگی ، دو سوم آمپول (750 میلی گرم) روزانه مصرف می شود.

قرص ویتامین ب 6 داروی ضد سل نیست ، ولی در برخی از موارد مصرف آن را به همراه قرص ایزونیازید توصیه می کنند.

داروهای ضد سل را در طی درمان چگونه استفاده می کنند؟

اگر شما قبلاً داروهای ضد سل مصرف نکردید، باید در آغاز درمان به مدت 2 ماه ، چهار داروی ایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول و پیرازینامید را به طور روزانه مصرف نمایید . سپس به مدت 4 ماه تنها از داروهای ایزونیازید و ریفامپین استفاده کنید . این دوره درمانی که حداقل 6 ماه خواهد بود باید بطور کامل و منظم مصرف گردد.

در صورتیکه شما قبلاً به دلیل ابتلاء به بیماری سل به مدت 6 ماه داروهای ضد سل یاد شده را مصرف کرده باشید ، باید در آغاز درمان مجدد به مدت 2 ماه ، از 5 داروی ایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول ، پیرازینامید و استرپتومایسین به طور روزانه مصرف کرده سپس بر حسب توصیه پزشک و یا مسئولین بهداشتی داروها را با میزان کمتری به مدت حداقل 8 ماه مصرف نمایید.

چگونه می توان پی برد که بیمار در حین درمان در حال بهبودی است ؟

علاوه بر اینکه شما در چند هفته اول درمان احساس بهبودی می کنید ، تب قطع شده و اشتهای شما زیاد خواهد شد. بطوری که در این زمان ممکن است افزایش وزن نیز پیدا کنید. لذا توزین ماهانه و افزایش وزن نشانه پیشرفت بهبودی می تواند باشد. اما ممکن است این افزایش وزن در تمام افراد مشاهده نشود. از طرف دیگر سرفه های شما کم و یا قطع شده و خلط شما کــــــم می گردد.

اما برای اطمینان از سیر بهبودی بیمار مسلول ریوی در حین درمان ، بهترین راه آزمایش خلط می باشد. به همین خاطر به شما توصیه می شود در پایان ماه دوم ، ماه پنجم و پایان دوره درمانی خود، آزمایش خلط انجام دهید . در اکثر موارد در آزمایش خلط پایان ماه دوم درمان شما دیگر میکروب سل دیده نخواهد شد.

جهت بهبودی کامل خود ، چه نکاتی را باید در مصرف داروها رعایت کرد ؟

1- دستورات دارویی توصیه شده توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی را به موقع و مداوم اجرا نمایید.
2- طول درمان بیماری شما حداقل 6 ماه است ، در طی این مدت داروها را به هیچ عنوان خودسرانه قطع نکنید.
3- به خاطر تعدد داروها و کاهش احتمال فراموشی مصرف آنها، مناسب است کلیه داروها را با فاصله چند ثانیه از هم در صبحگاه قبل برخواستن از رختخواب (یک ساعت قبل از صبحانه) و یا در شب قبل از خوابیدن (دو ساعت بعد از شام) به همراه آب فراوان بلع نمایید ، مگر اینکه پزشک سل شما ، و یا مسئولین بهداشتی نحوه مصرف دیگری را توصیه کرده باشند.
4- چون نظم در درمان بسیار حائز اهمیت است مناسب است جهت جلوگیری از فراموش کردن مصرف داروها ، یک نفر از مسئولین بهداشتی، آشنایان و یا اعضاء خانواده بر مصرف و بلع دارو توسط شما نظارت کامل و مستقیم داشته باشند. جدول مصرف روزانه دارو را می توانید از مرکز بهداشتی مربوطه بخواهید. با تکمیل خانه های این جدول بطور روزانه، ناظر درمان شما می تواند متوجه تکمیل دوره درمان بیمار خود شود و احتمال خطا را به حداقـــــــل می رساند.
5- در صورتیکه داروها را خودتان به تنهایی مصرف می کنید مناسب است جهت کاهش احتمال اشتباه در مصرف داروها ، قرص و کپسول مصرفی هر روز را در بسته های جداگانه قرار داده و هر روز یکی از بسته ها را باز و مصرف نمایید.
6- در صورت عدم تحمل مصرف هم زمان داروها باید با پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه مشورت نمایید.
7- در صورت بروز تهوع خفیف می توانید داروها را قبل از خواب مصرف نمایید.
8- از مصرف داروهای ضد اسید معده (آنتی اسید) نظیر شربت و یا قرص حاوی آلمینیوم جداً پرهیز نمایید . چون این داروها موجب می شود که داروهای ضد سل اثر خود را از دست بدهند.
9- آمپول ، قرص های خوراکی و یا کاشنی پیشگیری از حاملگی ، در زمان مصرف داروهای ضد سل اثر خود را از دست می دهند . لذا باید در حین مصرف داروهای ضد سل از روش های دیگر پیشگیری نظیر کاندوم و یا دستگاه داخل رحمی (آی یو دی) I I U D استفاده نمایید.
10-هیچگاه به توصیه های افراد غیر مسئول و ناوارد در رابطه با بیماری خود و درمان آن توجه نکنید. تمام اطلاعات و یا راهنمایی های لازم را از پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی کسب نمایید.
11-جهت کمک به تقویت ایمنی بدن و تسریع بهبودی در حین درمان از مواد غذایی پرپروتئین نظیر گوشت و لبنیات بیشتر استفاده نمایید.

قبل از آغاز درمان چه نکاتی را باید در نظر داشت ؟

قبل از مصرف داروها باید نکات زیر را به پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی متذکر شوید.
1- داشتن سابقه بیماری خاص دیگر نظیر (بیماری قند یا دیابت- نارسایی کلیه – بیماری های کبدی – اعتیاد به مواد مخدر- بیماریهای خونی – صرع یا تشنج – نقرس – کاهش شنوایی ویا بینایی – سابقه قبلی ابتلاء به سل – بیماری ایدز – سرطان – پیوند اعضاء – بیماریهای نقص ایمنی بدن و…)
2- لیست کاملی از داروهای دیگری که هم اکنون مصرف می کنید . (داروهای ضد سل اثر بسیاری از داروهای دیگر را کاهش می دهند)
3- حاملگی

عوارض داروهای سل کدام است و در صورت بروز چه باید کرد ؟

در صورت بروز هر یک از علائم زیر مصرف داروها را فوراً قطع کرده و سریعاً به پزشک سل حود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه مراجعه کنید:

1- ایجاد زردی در سفیدی چشم ها (تمام داروها را قطع کنید)
2- اشکال در دیدن (قرص اتامبوتول را قطع کنید)
3- وزوز گوش و یا کاهش شنوایی (آمپول استرپتومایسین را قطع کنید)
4- استفراغ ، گیجی و درد شکمی بسیار شدید (تمام داروها راقطع کنید)
در صورت بروز هر یک از علائم زیر، مصرف داروها را ادامه داده و در اسرع وقت به پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه اطلاع دهید :
1- خارش بدن
2- ایحاد لکه پوستی
3- درد مفاصل
4- احساس گزگز یا بی حسی در پاها و یا دست ها
5- تهوع ساده
6- درد مختصر در ناحیه معده
7- بی اشتهایی

نکته مهم:

رنگ نارنجی ادرار و دیگر ترشحات بدن به دنبال مصرف کپسول ضد سل ریفامپین ایجاد شده که طبیعی بوده و احتیاج به مراجعه به پزشک ندارد.

جهت جلوگیری از انتقال میکروب سل به اطرافیان خود چه باید کرد ؟

یادآوری می گردد که اگر مبتلا به سل ریوی هستید، میکروب سل توسط شما از طریق سرفه، عطسه ، خنده و صحبت کردن در فضای اتاق پراکنده می شود . اگر مبتلا به سل غیر ریوی (خارج ریوی) هستید، از نظر انتقال میکروب سل و مسری بودن برای اطرافیان خود مشکلی ایجـــــاد نمی کنید.

توجه :

در صورتیکه مبتلا به سل ریوی از نوع واگیر هستید، قدرت سرایت بیماری شما معمولاً پس از دو تا سه هفته از شروع درمان دارویی ضد سل از بین می رود ، لذا نکات زیر در مورد کاهش انتقال میکروب سل از شما به اطرافیان ، تنها در اوایل شروع درمان سل توصیه می شود :

1- در صورتیکه بیشتر سرفه می کنید واگیردارتر از دیگر بیماران هستید. لذا توصیه می شود در محیط های بسته کمتر صحبت ، خنده، عطسه و یا سرفه نمایید.
2- در چند هفته اول درمان دارویی باید همواره بخصوص در فضاهای بسته از ماسک بینی – دهانی چند لایه غیرکاغذی استفاده نمایید.
3- باید به هنگام سرفه و یا عطسه جلوی دهان خود را با دستمال کاغذی پاکیزه بپوشانید.
4- خلط خود را پس ازخارج کردن از دهان در پاکت یا دستمالی ریخته و سپس آن را بسوزانید. لذا باید از انداختن خلط در معابر و زمین ، چه در خانه و چه در بیرون جداً خودداری نمایید.
5- هوای اتاق آلوده به میکروب سل حتی در زمان غیاب شما نیز خطر سرایت دارد. لذا نکات ایمنی را باید در هر حالت رعایت گردد.
6- اتاق شما باید رطوبت کم داشته و آفتابگیر و با تهویه مناسب بوده بطوریکه جریان هوا از داخل ساختمان به داخل اتاق و از داخل اتاق به فضای باز بیرون ساختمان باشد.
7- نور مستقیم آفتاب در کشتن میکروب سل بسیار موثر است ، لذا توصیه می شود اتاق شما طوری انتخاب شود که حداکثر زمان آقتاب گیری را داشته باشد.
8- البسه ، ظروف غذا ، در و دیوار اتاق ، نقشی در انتقال میکروب سل ندارند. لذا نیازی به جدا سازی آن نبوده و آنها را می توان بطور معمول نظافت و شستشو کرد . ولی توصیه می شود که از تکاندن السه و ملحفه بیمار قبل از شستشو خودداری کنید.
9- در صورت ریختن خلط بر روی سطوح اشیاء و یا کف زمین مناسب است کمی ماده ضدعفونی نظیر ساولن و یا مایع سفید کننده البسه (نظیر وایتکس) بر روی آن ریخته و آن را طبق معمول تمیز نمایید.
10-مناسب است شما بیشتر از حالت عادی نظافت فردی را رعایت نمایید.
11-کودکان نسبت به عفونت سل حساس هستند ، لذا توصیه می شود از نزدیک شدن به آنها و یا ورود اطفال به داخل اتاق خود جداً جلوگیری کنید.
12-در صورتیکه از اطرافیان شما کسی دچار سرفه طولانی مدت است ، حتماً او را جهت معاینه به پزشک معرفی نمایید.
13-در صورتیکه با کودکی زیر شش سال در یک منزل زندگی می کنید ، او را به مسئولین بهداشتی معرفی نمایید تا تحت درمان دارویی پیشگیری از ابتلاء به سل قرار گیرد.

هم اکنون درمان سل برای بیمار چقدر هزینه دارد؟

کلیه خدمات مبارزه با سل اعم از تشخیص ، آزمایش خلط ، رادیوگرافی ، ویزیت پزشک ، دارو ، پیگیری و کنترل اطرافیان بیمار در سراسر کشور ازطریق مراکز بهداشتی به طور رایگان ارائـــــه می شود.

لذا بیمار هیچگونه وجهی بابت ارائه این خدمات در طور درمان خود نمی پردازد.

  سل چيست؟

  بيماری سل يکی از قديمی ترين بيماريهای شناخته شده بشر می باشد که سابقه آن به مصر باستان برمی گردداين بيماری عفونی ناشی از ميکروب سل است که اکثرا ريه ها را ما نموده که به آن اصطلاحا (‌سل ريوی )می گويند. همچنين بيماری سل می تواند به جز ريه ها ستون مهره ها غدد لنفاوی دستگاه گوارش و کليه ها و ساير قسمتهای بدن را نيز درگير نمايد که در اينصورت ( سل خارج ريوی ) ناميده می شود.

  سل يک بيماری عفونی است که در اثر تعداد ی از مايکوباکتريوم ها سلی ( توبرکلوزيس ،بوويس، افريکانوم) ايجاد می گردد و در اکثر موارد بيماری توسط مايکوباکتريوم توبرکلوزيس ايجاد می گردد .

 

  اپيدميولوژی سل :

  بر اساس آمار اتحاديه جهانی مبارزه با بيماری سل، حدود هشت ميليون و هشتصد هزار مورد بيماری سل سالانه در دنيا ثبت می گردد و از اين ميان حدود 700.000 نفر در اثر اين بيماری فوت می نمايند. در کشور ما حدود 10.000 بيمار مسلول در سال ثبت می گردد که اين رقم حدود 50% تخمين زده شده است.( شاخص کشوری بروز سل اسمير مثبت 13 در 100 هزار می باشد).

 

  در حال حاضر 15.500.000 مورد مسلول در جهان وجود دارد و در هر ثانيه يک نفر به بيماری سل آلوده می شود و در هر 4 ثانيه يک نفر به بيماری سل مبتلا می گردد ودرهر 17 ثانيه يک نفر در اثر بيماری سل در جهان فوت می نمايند.

  حدود يک سوم يعنی 2.000.000.000 نفر از مردم جهان آلوده به مايکوباکتريوم توبرکولوز می باشند، در کشورهای در حال توسعه 25% از موارد مرگ مير قابل پيشگيری دراثر بيماری سل بوجود می آيد . 95% از موارد بيماری سل و 98% از موارد مرگ و مير سل در کشورهای در حال توسعه می باشد . 75% از موارد بيماری سل در گروه سنی 15 تا 50 سال رخ ميدهد . بيمار ی سل از لحاظ بار بيماری در رتبه هفتم قرار دارد و اين رتبه با توجه به تغييرات و جابجا يی رتبه های بالاتر همچنان ثابت باقی مانده و پيش بينی می گردد تا سال 2020 در همين مرتبه باقی بماند .

  در سال 2000 بالغ بر 5/3 ميليون نفر در اثر بيماری سل فوت کرده اند و اين در حالی است که تمام اين مرگ ها قابل پيشگيری است.

 

  انتقال عفونت :

  بيـــماری سل معمولاً توسط ذرات تنفسی حاوی ميکروب سل از يک بيمار مسلول اسمير مثبت به افراد سالـــم سرايت می کند اين بيماران با سرفه و عطسه قطرات ريز حاوی ميــکروب را در هوا پخش می کنند . ذرات بزرگتر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند . از راههای انتقال بسيار نادر بيماری ورود اتفاقی ميکروب در حين آزمايش و يا از مادر به جنين می باشد .

 

  علائم بيماری سل :

  علائم بيماری سل بر اساس ناحيه گرفتار متفاوت می باشد . شايعترين علامت بيمار ی سل سرفه پايدار و طولانی مدت بيش از دو هفته می باشد که سرفه ها می تواند بدون خلط و يا همراه خلط و گاهی نيزبه همراه خلط خونی باشد .

  علائم مشترک و عمومی شامل تب ، کاهش وزن، کاهش اشتها ، بی حالی ، تعريق شبانه ، خستگی زود رس و ضعف عمومی می باشد.

  علائم عمده بيماری سل خارج ريوی بستگی به عضو مبتلا دارد برا ی مثال درد قفسه سينه در سل پلورال يا سر درد ، تب و سفتی گردن در مننژيت سلی و نازايی در سل دستگاه تناسلی می باشد.

 

  تشخيص:

  بيماريابی بصورت غيرفعال است و بدين صورت است که افراد ی که علائم بيمار ی را دارند پس از مراجعه به مراکز بهداشتی و درمانی مورد شناسايی و بررسی قرار می گيرند از فرد مشکوک سه نمونه خلط تحت نظارت کاردان يا پرسنل بهداشتی تهيه و در عرض 2 تا 3 روز به آزمايشگاه ارسال می گردد.

 

  روش نمونه گيری:

  1- نمونه اول:در مراجعه اول و تحت نظارت گرفته می شود

  2- نمونه دوم:صبح روز بعد(خلط صبحگاهی )گرفته می شود

  3- نمونه سوم:در مراجعه روز دوم و پس از تحويل نمونه دوم يک نمونه ديگر بلافاصله تهيه می گردد.

  در صورتيکه دو نمونه از سه نمونه مثبت باشد بيمار به عنوان بيمار مسلول اسمير مثبت تلقی می گردد.

  اگر نمونه ها منفی باشند برا ی بيمار بمدت 10 تا 14 روز درمان غير اختصاصی (سل) تجويز و پس از عدم بهبودی و پايداری علائم, سه نمونه مجدد خلط مورد آزمايش قرار می گيرد.

  در صورت مثبت بودن دو نمونه و يا يک نمونه به همراه ديگر شواهد بطور مثال نما ی غير طبيع ی راديولوژ ی قفسه سينه بيمار به عنوان سل ريو ی اسمير مثبت تحت درمان قرار م ی گيرد.

  در اطفال چنانچه شيره معده از نظر وجود باسيل مثبت باشد بيمار تحت عنوان سل ريوی اسمير مثبت تلقی می گردد. تشخيص سل ريوی خارج ريوی مبتنی بر آزمايشات باکتريولوژيک بافت شناسی و ساير روش های تکميلی می باشد.

  انجام آزمايش کشت خلط نسبت به آزمايش مستقيم خلط از حساسيت بيشتری برخوردار است ولی نتايج معمولاً پس از 4 الی 8 هفته مشخص شده همچنين نياز به مرکز مجهز و تکنسين ورزيده دارد.

 

  درمان :

  اين بيمار ی کاملاً قابل درمان می باشد و دوره درمان در حالت های عادی بمدت شش ماه بوده که در 2 مرحله : 1- حمله ای بصورت چهار دارويی برا ی بمدت 2 ماه 2- نگه دارنده بصورت دو دارويی برای مدت 4 ماه ادامه می يابد. در اکثر موارد خطر سرايت بيماری پس از دو هفته از آغاز درمان صحيح از بين ميرود .

  شايان ذکر است اقدامات تشخيصی و درمان بيماران در مراکز بهداشتی درمانی بصورت رايگان انجام می پذيرد. در صورتی که درمان ناموفق يا ناقص ادامه يابد بيماری به نوع خاصی به نام سل مقاوم ( multi Drug Resistans ) تبد يل خواهد شد. از ويژگی های سل مقاوم, عوارض شديد دارويی ، هزينه های بسيار بالای درمان و موفقيت بسيار کم آن خواهد بود .

 

  پيشگيری از بيماری سل :

  بهترين راه پيشگير ی سل ، شناسايی و درمان صحيح با نظارت مستقيم بيماران مسلول اسمير مثبت می باشد . با تزريق واکسن BCG در دوران کودکی از فرم های شديد و کشنده بيمار ی سل، مثل منن‍ژيت سلی و سل منتشر جلوگيری می شود .

  سل چيست؟

  بيماری سل يکی از قديمی ترين بيماريهای شناخته شده بشر می باشد که سابقه آن به مصر باستان برمی گردداين بيماری عفونی ناشی از ميکروب سل است که اکثرا ريه ها را ما نموده که به آن اصطلاحا (‌سل ريوی )می گويند. همچنين بيماری سل می تواند به جز ريه ها ستون مهره ها غدد لنفاوی دستگاه گوارش و کليه ها و ساير قسمتهای بدن را نيز درگير نمايد که در اينصورت ( سل خارج ريوی ) ناميده می شود.

  سل يک بيماری عفونی است که در اثر تعداد ی از مايکوباکتريوم ها سلی ( توبرکلوزيس ،بوويس، افريکانوم) ايجاد می گردد و در اکثر موارد بيماری توسط مايکوباکتريوم توبرکلوزيس ايجاد می گردد .

 

  اپيدميولوژی سل :

  بر اساس آمار اتحاديه جهانی مبارزه با بيماری سل، حدود هشت ميليون و هشتصد هزار مورد بيماری سل سالانه در دنيا ثبت می گردد و از اين ميان حدود 700.000 نفر در اثر اين بيماری فوت می نمايند. در کشور ما حدود 10.000 بيمار مسلول در سال ثبت می گردد که اين رقم حدود 50% تخمين زده شده است.( شاخص کشوری بروز سل اسمير مثبت 13 در 100 هزار می باشد).

 

  در حال حاضر 15.500.000 مورد مسلول در جهان وجود دارد و در هر ثانيه يک نفر به بيماری سل آلوده می شود و در هر 4 ثانيه يک نفر به بيماری سل مبتلا می گردد ودرهر 17 ثانيه يک نفر در اثر بيماری سل در جهان فوت می نمايند.

  حدود يک سوم يعنی 2.000.000.000 نفر از مردم جهان آلوده به مايکوباکتريوم توبرکولوز می باشند، در کشورهای در حال توسعه 25% از موارد مرگ مير قابل پيشگيری دراثر بيماری سل بوجود می آيد . 95% از موارد بيماری سل و 98% از موارد مرگ و مير سل در کشورهای در حال توسعه می باشد . 75% از موارد بيماری سل در گروه سنی 15 تا 50 سال رخ ميدهد . بيمار ی سل از لحاظ بار بيماری در رتبه هفتم قرار دارد و اين رتبه با توجه به تغييرات و جابجا يی رتبه های بالاتر همچنان ثابت باقی مانده و پيش بينی می گردد تا سال 2020 در همين مرتبه باقی بماند .

  در سال 2000 بالغ بر 5/3 ميليون نفر در اثر بيماری سل فوت کرده اند و اين در حالی است که تمام اين مرگ ها قابل پيشگيری است.

 

  انتقال عفونت :

  بيـــماری سل معمولاً توسط ذرات تنفسی حاوی ميکروب سل از يک بيمار مسلول اسمير مثبت به افراد سالـــم سرايت می کند اين بيماران با سرفه و عطسه قطرات ريز حاوی ميــکروب را در هوا پخش می کنند . ذرات بزرگتر می توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند . از راههای انتقال بسيار نادر بيماری ورود اتفاقی ميکروب در حين آزمايش و يا از مادر به جنين می باشد .

 

  علائم بيماری سل :

  علائم بيماری سل بر اساس ناحيه گرفتار متفاوت می باشد . شايعترين علامت بيمار ی سل سرفه پايدار و طولانی مدت بيش از دو هفته می باشد که سرفه ها می تواند بدون خلط و يا همراه خلط و گاهی نيزبه همراه خلط خونی باشد .

  علائم مشترک و عمومی شامل تب ، کاهش وزن، کاهش اشتها ، بی حالی ، تعريق شبانه ، خستگی زود رس و ضعف عمومی می باشد.

  علائم عمده بيماری سل خارج ريوی بستگی به عضو مبتلا دارد برا ی مثال درد قفسه سينه در سل پلورال يا سر درد ، تب و سفتی گردن در مننژيت سلی و نازايی در سل دستگاه تناسلی می باشد.

 

  تشخيص:

  بيماريابی بصورت غيرفعال است و بدين صورت است که افراد ی که علائم بيمار ی را دارند پس از مراجعه به مراکز بهداشتی و درمانی مورد شناسايی و بررسی قرار می گيرند از فرد مشکوک سه نمونه خلط تحت نظارت کاردان يا پرسنل بهداشتی تهيه و در عرض 2 تا 3 روز به آزمايشگاه ارسال می گردد.

 

  روش نمونه گيری:

  1- نمونه اول:در مراجعه اول و تحت نظارت گرفته می شود

  2- نمونه دوم:صبح روز بعد(خلط صبحگاهی )گرفته می شود

  3- نمونه سوم:در مراجعه روز دوم و پس از تحويل نمونه دوم يک نمونه ديگر بلافاصله تهيه می گردد.

  در صورتيکه دو نمونه از سه نمونه مثبت باشد بيمار به عنوان بيمار مسلول اسمير مثبت تلقی می گردد.

  اگر نمونه ها منفی باشند برا ی بيمار بمدت 10 تا 14 روز درمان غير اختصاصی (سل) تجويز و پس از عدم بهبودی و پايداری علائم, سه نمونه مجدد خلط مورد آزمايش قرار می گيرد.

  در صورت مثبت بودن دو نمونه و يا يک نمونه به همراه ديگر شواهد بطور مثال نما ی غير طبيع ی راديولوژ ی قفسه سينه بيمار به عنوان سل ريو ی اسمير مثبت تحت درمان قرار م ی گيرد.

  در اطفال چنانچه شيره معده از نظر وجود باسيل مثبت باشد بيمار تحت عنوان سل ريوی اسمير مثبت تلقی می گردد. تشخيص سل ريوی خارج ريوی مبتنی بر آزمايشات باکتريولوژيک بافت شناسی و ساير روش های تکميلی می باشد.

  انجام آزمايش کشت خلط نسبت به آزمايش مستقيم خلط از حساسيت بيشتری برخوردار است ولی نتايج معمولاً پس از 4 الی 8 هفته مشخص شده همچنين نياز به مرکز مجهز و تکنسين ورزيده دارد.

 

  درمان :

  اين بيمار ی کاملاً قابل درمان می باشد و دوره درمان در حالت های عادی بمدت شش ماه بوده که در 2 مرحله : 1- حمله ای بصورت چهار دارويی برا ی بمدت 2 ماه 2- نگه دارنده بصورت دو دارويی برای مدت 4 ماه ادامه می يابد. در اکثر موارد خطر سرايت بيماری پس از دو هفته از آغاز درمان صحيح از بين ميرود .

  شايان ذکر است اقدامات تشخيصی و درمان بيماران در مراکز بهداشتی درمانی بصورت رايگان انجام می پذيرد. در صورتی که درمان ناموفق يا ناقص ادامه يابد بيماری به نوع خاصی به نام سل مقاوم ( multi Drug Resistans ) تبد يل خواهد شد. از ويژگی های سل مقاوم, عوارض شديد دارويی ، هزينه های بسيار بالای درمان و موفقيت بسيار کم آن خواهد بود .

 

  پيشگيری از بيماری سل :

  بهترين راه پيشگير ی سل ، شناسايی و درمان صحيح با نظارت مستقيم بيماران مسلول اسمير مثبت می باشد . با تزريق واکسن BCG در دوران کودکی از فرم های شديد و کشنده بيمار ی سل، مثل منن‍ژيت سلی و سل منتشر جلوگيری می شود .

سل

 

سل

سل يک بيماري عفوني قابل انتقال مي باشد که توسط باکتري به نام "ميکوباکتريوم توبرکلوزيس" ايجاد مي شود. نام ديگر اين باکتري، باسيل کخ است، زيرا در سال 1882 (ميلادي) پروفسور رابرت کخ دانشمند آلماني آن را کشف کرد.

نوعي از اين بيماري که به سل گاوي موسوم است، ميان انسان و چهارپايان مشترک است.

ميکروب سل در بدن بسياري از افراد وجود دارد، اما آنها مبتلا به بيماري سل فعال نيستند.

اين بيماري در کشورهاي جهان سوم از معضلات بهداشتي است و در مناطقي از کشور ما نيز شايع است.

سازمان جهاني بهداشت، سل را يک فوريت جهاني اعلام نموده است، زيرا با پيدايش و انتشار باکتري هاي مقاوم به دارو، مجددا خطر تبديل بيماري سل به يک بيماري غير قابل علاج مطرح است.

به همين مناسبت در کشور ما نيز روز 23 مهر ماه، "روز ملي مبارزه با سل" در نظر گرفته شده است.

عوامل مساعد کننده

بعضي از عواملي که باعث مي شوند آلودگي به سل تبديل به بيماري تبديل شود، يا فرد سالم بيشتر در معرض ابتلا باشد، در زير آمده است:

بيماري ايدز-

 استفاده از مواد مخدر 

- عفونت اخير با ميکوباکتريوم توبرکلوزيس (طي دو سال گذشته)

- علائم راديوگرافي قفسه سينه که دال بر سل قبلي باشد (در افرادي که کامل درمان نشده‌اند يا اصلاً درمان نشده‌اند)

- بيماري ديابت

- سيليکوز (التهاب مزمن ريه ها ناشي از استنشاق غبار ماده معدني سيليكا)

- درمان طولاني با کورتيکواستروييدها (داروهاي سرکوب کننده سيستم ايمني)

- سرطان سر ‌و گردن

- بيماري هاي خوني (مانند لوسمي)

- بيمارهاي کليوي پيشرفته

- وزن کم (10 درصد يا کمتر از 10 درصد وزن ايده آل)

 

راه هاي ابتلا

اصلي ترين راه ابتلا، استنشاق ترشحات يا غبار آلوده به ميکروب سل مي‌باشد که معمولاً ناشي از تماس با بيمار مبتلا به سل مي‌باشد. ولي سل گاوي مي‌تواند از طريق مصرف لبنيات آلوده و  غير پاستوريزه نيز انسان را آلوده نمايد.

بيماري سل به وسيله قطره هاي ريز موجود در هوا از فردي به فرد ديگر منتقل مي شود و اغلب افرادي را که در ارتباط نزديک با فرد بيمار باشند، درگير مي کند. بنابراين همه اعضاي خانواده فرد بيمار، در معرض ابتلا به اين بيماري هستند، مگر اينکه بيمار به بيمارستان منتقل شود و با آنها زندگي نکند و يا تحت درمان صحيح قرار بگيرد.

فردي که دچار سل است، اگر سرفه يا عطسه کند و جلوي دهان و بيني خود را نگيرد، قطره هايي که حاوي ميکروب سل هستند، در هوا پخش مي شوند و اگر فرد ديگري که نزديک فرد مبتلاست ، اين قطره ها را استنشاق کند، باعث ابتلاي او خواهد شد. بنابراين افراد مبتلا بايد هميشه هنگام عطسه و سرفه جلوي دهان و بيني خود را با دستمال بگيرند و پس از آن، دست هاي خود را با دقت بشويند.

البته اين به آن معنا نيست که فرد مبتلا به سل بايد قرنطينه شود. در تماس کوتاه و گذرا امکان انتقال بيماري بسيار کم است، اگر چه غير ممکن نيست.

سل از طريق حشرات نيز منتقل مي شود.

 

علايم باليني

سل اوليه معمولاً بدون نشانه است و در جريان معاينه معاشران بيماران سلي کشف مي‌شود. اين بيماري معمولا ريه ها را گرفتار مي کند. نشانه هاي بيماري عبارتند از: سرفه بيش از دو هفته (معمولاً خشک)،تب، کم اشتهايي و در کودکان نارسايي رشد. نشانه هاي شديدتر بيماري ممکن است شامل حملات سرفه و ديده شدن خون در خلط باشد.

سل ممکن است به جز ريه اعضاي مختلفي از بدن را گرفتار کند که اين اعضا مي توانند شامل غدد لنفاوي، استخوان و مفاصل، ستون مهره ها، دستگاه ادراري تناسلي، پريکارد قلب، شکم و روده باشد که بسته به ناحيه گرفتار، علايم خاص خود را خواهد داشت.

 

عوارض بيماري

بسته به اعضاي درگير شده و مدت درگيري، سل مي تواند منجر به پلورزي(جمع شدن مايع در فضاي جنب يا فضاي بين ريه و قفسه سينه)، آمپيم( پلورزي چرکي سلي)، هموپتزي (خونريزي زخم هاي مخاط ريه که معمولاً جزيي است، ولي مي تواند به خونريزي کشنده نيز منجر شود)، خنازير يا لنفادنيت گردن (تورم گره هاي لنفاوي که ممکن است با ترشح نيز همراه شود)، تخريب کليه ها، اختلالات باروري هنگام درگيري اندام هاي تناسلي، شکستگي مهره ها و .... شود.

 

روش هاي تشخيص

عکس برادري از قفسه سينه بيمار مبتلا به سل توسط اشعه ايکس

آزمون توبرکولين

کشت خلط

راديوگرافي سينه

نمونه برداري بافتي

 

درمان

مصرف داروهاي ضد سل راه اصلي درمان اين بيماري مي باشد. دوره درمان و مقدار داروي مورد مصرف، بسته به شدت بيماري و قسمت‌هاي درگير شده بدن متفاوت است، ولي به طور متوسط بين شش ماه تا يک سال مي باشد.

آلودگي هم‌زمان به بيماري ايدز مي تواند درمان بيماري را بسيار مشکل کند. درمان انواع باکتري هاي مقاوم به درمان ميکروب سل از چالش هاي پزشکي است.

در گذشته تنها راه هاي درمان، استراحت در جاهاي خوش آب و هوا و در زير نور خورشيد، نيروبخشي جسماني، دوري از کارهاي سخت و رنج آور، ورزش سبک، گردش و شادي و خوش گذراني و دوري از غم و اندوه، خوردن غذاهاي سودمند و نيروبخش بود.

 

عوارض داروهاي ضد سل

سرگيجه ، تهوع ، تاري ديد، عدم تعادل، زرد شدن سفيدي چشم‌ها، دل‌درد، استفراغ و وزوزگوش که  در صورت مشاهده اين علائم، بايد مصرف داروها قطع شود و پزشک در جريان قرار گيرد.

نارنجي يا قرمز شدن رنگ ادرار يا ساير ترشحات بدن در اثر مصرف داروي ريفامپين مي‌باشد و هيچ گونه خطري ندارد.

 

پيشگيري

بعد از دو هفته از شروع درمان امکان انتقال بيماري به ديگران وجود ندارد، ولي در دو هفته اول درمان بايد از تماس‌هاي مکرر با بيمار مبتلا به سل خودداري کرد.

بيمار حتماً از ماسک استفاده کند.

از بوسيدن کودکان خودداري کند.

از پراکندگي اخلاط در هوا و زمين خودداري کند.

 

پيشگيري در جامعه:

اصلي ترين راه مبارزه با اين بيماري شناسايي افراد مبتلا و درمان آنها با داروهاي ضد سل مي باشد(تحت نظارت مستقيم DOTS).

شناسايي افراد آلوده که به هنوز به سل مبتلا نشده اند .

ارتقاي آموزش هاي بهداشتي و سطح اقتصادي- فرهنگي در جامعه موجب کاهش بيماري مي گردد.

مبارزه با بيماري ايدز، زيرا اين بيماري موجب شيوع موج جديد از بيماري سل گرديده است.

پيشگيري با تزريق واکسن سل (ب‌ث‌ژ):

با توجه به دستورالعمل‌هاي کشوري واکسن ب‌ث‌ژ در بدو تولد و در يک نوبت به کودک تزريق مي‌شود.

تزريق مکرر واکسن سود بخش نيست و فقط يک بار تزريق کافي است.

بايد دانست که واکسن ب‌ث‌ژ از بروز موارد خطرناک و مرگ و مير بيماري سل در فرد جلوگيري به عمل مي‌آورد، ولي اثرات ناچيزي در پيشگيري از گسترش بيماري سل در جامعه دارد.

 

اهميت مبارزه صحيح با سل

با تشخيص به موقع و درمان صحيح بيماران مبتلا به سل، به راحتي مي توان با اين بيماري مبارزه کرد.

ولي اگر نتوانيم بيمار را تشخيص دهيم، به راحتي هر بيمار مسلول سالانه 10 تا 15 نفرديگر را در خانواده و نزديکان خود آلوده مي کند.

مهم‌تر آنکه اگر بيمار مبتلا به سل ريوي را تشخيص دهيم، ولي تحت درمان صحيح قرار نگيرد، موجب به وجود آمدن ميکروب سل مقاوم به دارو مي گردد که داروهاي ضد سل معمولي ديگر بر آن اثر نمي کنند، در نتيجه بيماري وخيم تر شده و به راحتي قابل درمان نمي باشد و اگر به ديگران منتقل شود، مشکلات زيادي را به وجود مي آورد.

عدم درمان صحيح و دقيق بيماران مسلول موجب بروز بيماري لاعلاجي مي گردد. سل بيماري فقرا مي‌باشد.

 

شرايط اتاق بيمار

نور خورشيد به مقدار کافي به داخ اتاق نفوذ کند.

به اندازه کافي پنجره داشته باشد (يک پنجم مساحت کف اتاق).

از بستن پنجره اتاق بيمار خودداري کنيد.

بیماری سل

مقدمه

هیچ بیماری دیگری همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمی‌زند چرا که ۷۵% این بیماران در کشورهای در حال توسعه و در گروه‌های سنی فعال از نظر اقتصادی هستند، یعنی سنین ۵۰-۱۵ سالگی. پس تشخیص بموقع بیماران باعث پیشگیری از موارد جدید می‌شود. در استان اصفهان در هر شهرستان یک واحد مبارزه با بیماری‌ها در شبکه بهداشت و درمان وجود دارد که نمونه‌های خلط افراد مشکوک را آزمایش می‌کند. در شهر اصفهان دو مرکز ملاهادی سبزواری واقع در خیابان فیض و مرکز نواب صفوی واقع در خیابان بزرگمهر خدمات این بیماری را ارایه می‌کنند. ولی کلیه مراکز بهداشتی و درمانی و خانه‌های بهداشت به افرادی که بیش از سه هفته سرفه می‌کنند قوطی جهت تهیه نمونه داده می‌شود و از طریق مرکز و خانه بهداشت به آزمایشگاه ارسال شده و جواب آن پس از چند روز به بیمار برگردانده می‌شود.

آمار مسلولین دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی اصفهان
سال ۱۳۷۶ لغایت ۱۳۸۳

سال	سل ریوی			خارج ریوی	جمع
	اسمیر مثبت		اسمیر منفی
	جدید	عود
۱۳۷۶	۱۵۸	۴	۳۲	۱۳۶	۳۳۰
۱۳۷۷	۱۵۵	۸	۶۴	۱۴۸	۳۷۵
۱۳۷۸	۱۹۶	۹	۹۴	۱۵۷	۴۵۶
۱۳۷۹	۲۱۳	۱۰	۹۸	۱۸۶	۵۰۷
۱۳۸۰	۲۰۴	۱۲	۸۲	۱۸۹	۴۸۷
۱۳۸۱	۱۸۹	۱۵	۱۱۷	۱۶۴	۴۸۶
۱۳۸۲	۱۵۰	۱۰	۸۰	۱۴۴	۳۸۴
۱۳۸۳	۱۶۴	۱۲	۹۲	۱۵۹	۴۲۷

بیماری سل در طی قرن‌ها بعنوان یک بیماری عفونی مزمن موجب ترس و نگرانی جوامع بشری بوده است. هنوز هم سل شایعترین علت مرگ بدلیل یک عامل عفونی در دنیا می‌باشد بطوریکه در سال ۱۹۹۳ سازمان جهانی بهداشت، سل را یک اورژانس جهانی اعلام کرد.

*    در هر ثانیه یک نفر به باسیل سل آلوده می‌شود. *    در هر ۴ ثانیه یک نفر به بیماری سل مبتلا می‌شود. *    در هر ثانیه یک نفر در اثر ابتلا به سل می‌میرد.

در حدود یک سوم جمعیت جهان (۲ میلیارد نفر) آلوده به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس هستند و سالانه ۱۰ میلیون مورد جدید سل بروز می‌کند. در حال حاضر بیش از ۲۰ میلیون نفر به بیماری سل مبتلا هستند. مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیش از هر عامل عفونی منفردی منجر به مرگ می‌گردد بخصوص در بین زنان در سنین باروری است.

مرگ و میر ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه ۲۵% از موارد مرگ‌های قابل پیشگیری را تشکیل می‌دهد. ۹۵% از موارد سل و ۹۸% از مرگ‌های ناشی از سل در کشورهای در حال توسعه رخ می‌دهد. ۷۵% از این موارد در گروه سنی ۵۰-۱۵ سال (که از لحاظ اقتصادی گروه تولید کننده محسوب می‌شوند) قرار دارند. بیماری سل دارای مرتبه هفتم در بار جهانی بیماریها بر اساس معیار دالی (DALY) است و پیش بینی می‌شود تا سال ۲۰۲۰ همچنان جایگاه کنونی خود را حفظ کند. در سال ۲۰۰۰ بالغ بر ۵/۳ میلیون نفر به علت بیماری سل فوت کرده‌اند در حالی که تمام مرگ‌های ناشی از سل قابل پیشگیری است. در حال حاضر جهان در وضعیت خطرناکتری نسبت به سال‌های اواسط دهه ۱۹۵۰ قرار دارد.

انواع سل

سل ریوی و سل خارج ریوی شایعترین علایم سل ریوی عبارتند از: سرفه بیش از سه هفته با یا بدون خلط، تب خفیف، بی‌اشتهایی، عرق شبانه، کاهش وزن، خستگی زودرس و ضعف عمومی. سل خارج ریوی می‌تواند در تمام اعضاء بدن دیده شود که بر اساس محل ابتلا علایم خاص خود را دارد.

دلایل اصلی افزایش وسعت جهانی سل

* فقر در جمعیت‌های مختلف نه فقط در کشورهای در حال رشد بلکه حتی در گروه‌های خاصی از کشورهای پیشرفته * تغییرات جمعیتی، مانند افزایش جمعیت جهان، تغییرات هرم سنی جمعیت به ویژه مهاجرت‌ها و جابجایی‌های وسیع جمعیت در جهان. * پوشش بهداشتی نامناسب و ناکافی به خصوص در کشورهای فقیر و گروه‌های آسیب‌پذیر در همه کشور ها. * کنترل ناموفق یا فقدان برنامه کنترل سل که موجب عدم موفقیت در بیماریابی، پیگیری و کاهش میزان بهبودی می‌شود. * همزمانی سل و اپیدمی ایدز در برخی کشورها، به خصوص کشورهای آسیایی و آفریقایی. * به همین دلایل سازمان بهداشت جهانی در سال ۱۹۹۱ سل را یک فوریت جهانی اعلام نموده است. زیرا با پیدایش و انتشار باسیل‌های مقاوم به چند دارو، مجدداً خطر تبدیل بیماری سل به یک مرض غیرقابل علاج مطرح است.

سیاست جهانی کنترل بیماری سل

سیاست سازمان جهانی بهداشت در کنترل سل، راهکار DOTS است. Directly observed treatment short-course به معنی درمان کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم.

هدف کلی برنامه کنترل سل

هدف کلی این برنامه، کاهش هر چه سریعتر شیوع سل در جامعه است. به طوری که این بیماری به عنوان مشکل بهداشتی جامعه مطرح نباشد و در نتیجه دستیابی به اهداف نهایی یعنی کاهش میزان بروز مرگ و میر ناشی از بیماری نیز در نهایت امکان‌پذیر شود.

راهکارهای کنترل سل

برنامه‌های ملی سل از طریق اجرای درمان کوتاه مدت تقویت گردد و سیستم مدیریت درمان بهبود یابد. در این راستا استراتژی DOTS مطرح شد که یک روش مؤثر، ارزان، ساده و وسیع است و موفقیت آن بستگی به کامل بودن شش جزء زیر دارد:

۱. حمایت همه جانبه دولت

۲. تشخیص موارد با میکروسکوپ از طریق بیماریابی پاسیو در سیستم خدمات بهداشتی اولیه موجود

۳. شیمی درمانی کوتاه مدت تحت نظارت مستقیم

۴. تأمین منظم دارویی و آزمایشگاهی و تجهیزاتی

۵. تثبیت نظام ثبت و گزارش‌دهی برای نظارت و ارزشیابی

۶. تحقیق در سیستمها و خدمات بهداشتی درمانی مرتبط با بیماری سل

بهبود کامل حداقل ۸۵% بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت اثرات ذیل را خواهد داشت:

* کاهش سریع شیوع سل و میزان انتشار آن

* کاهش تدریجی بروز سل

* کاهش موارد مقاوم به درمان در ۲۴ مارس ۱۸۸۲ برابر با ۴ فروردین ماه سال۱۲۶۱ شمسی دکتر رابرت کخ برای اولین بار کشف خود را در مورد باسیل سل در کنفرانسی در برلین مطرح کرد که این روز به همین دلیل روز جهانی سل نامگذاری شده است.

سل

تعریف

سل یک بیماری عمدتاً ریوی است که توسط مایکو باکتریوم توبرکلوزیس یا باسیل کُخ (BK) ایجاد میشود.

اهمیت بهداشتی

علیرغم کشف واکسن و داروهای بسیار موثر برای درمان سل در حال حاضریک سوم کل مردم جهان و 50 درصد مهاجران در حال حاضر آلوده با باسیل سل هستند برآورد میشود که در هر 4 ثانیه یک نفر در دنیا به سل مبتلا میشود و در هر 10 ثانیه در دنیا یک نفر از سل می میرد با این روال در یک دهه نزدیک به300 میلیون نفر به میکروب سل آلوده میشوند و این بیماری به دو شکل ریوی و خارج ریوی تظاهر مینماید که سل ریوی 85 درصد موارد و شکل خارج ریوی 15 درصد موارد را تشکیل میدهد.

مورد مشکوک به سل ریوی

شایعترین و مهمترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی ، سرفه پایدار به مدت 3 هفته یا بیشتراست که معمولاًهمراه خلط و گاهی خلط خونی است .

سایر علائم عبارتند از : تب ، درد قفسه سینه ، تنگی نفس ، کاهش وزن ، کاهش اشتها ، بی حالی و خستگی شبانه .

توجه: سابقه تماس با بیمار خلط مثبت ( بویژه کودکان و بالغین جوان ) شک به سل را بیشتر تقویت میکند .

علائم سل خارج ریوی به عضو مبتلا بستگی دارد مثل :

· درد قفسه سینه در سل پلور

· درد و تورم مفاصل در سل مفصلی

· نازایی در سل اعضای تناسلی

· اختلال ادراری و پیدایش خون در ادرار در سل کلیه

· سردرد ، تب و سفتی گردن در مننژیت سلی

· بزرگ شدن و احیاناًخروج چرک از گره های لنفاوی در سل گره های لنفاوی

· تغییر شکل استخوانها در سل استخوانی ( مانند زاویه دار شدن ستون فقرات و اختلال حرکتی در اندامها )

تشخیص

· آزمایش اسمیر مستقیم خلط : ( برای این منظوزر باید از فرد مشکوک به سل لااقل 3 نمونه خلط در عرض 3-2 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار گیرد )

· آزمایش میکروب شناسی خلط از جمله مهمترین ، در دسترس ترین و ارزانترین روش تشخیص سل ریوی ، بویژه در بالغین است .

· تشخیص سل برا ساس رادیوگرافی سینه و نتیجه تست توبرکولین از اهمیت بسیار کمتری برخوردار است .

· اساس تشخیص سل ریوی نتیجه آزمایش میکروسکوپی خلط بیماران مشکوک است .

« نحوه تهیه نمونه خلط از بیمار مشکوک به سل»

توجه:

- نمونه اول : باید در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته شود

- نمونه دوم : در همان روز اول بعد از گرفتن نمونه اول یک ظرف خلط خالی نیز به بیمار داده میشودتا صبح روز بعد بمحض بیدار شدن ، خلط صبحگاهی خود را در آن جمع آوری و به واحد بهداشتی بیاورد.

- نمونه سوم : در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم ،یک نمونه دیگر نیز در جا از بیمار گرفته میشود

نکته :

باید به بیمار نحوه تهیه خلط توضیح داده شود و کیفیت نمونه ها توسط پرسنل تحویل گیرنده نمونه بررسی گردد تا در صورت آب دهان بودن ، دوباره تهیه شود و نمونه آب دهان ارزش ارسال به آزمایشگاه را ندارد تا جایی که امکان دارد باید نمونه حاوی خلط سینه باشد و همچنین حجم نمونه گرفته شده حداقل باید حدود cc5 باشد .

تعاریف بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیکی در بالغین

—سل ریوی اسمیر مثبت

- بیماری که حداقل 2 آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK داشته باشد

- بیماری که فقط 1 ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK داشته باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی فعال باشد.

- بیماری که فقط 1 ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK و یک مورد هم کشت مثبت از نظر BK داشته باشد.

—سل ریوی اسمیر منفی

بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد:

· بیماری که 2 دروه آزمایش اسمیر خلط ( هر دوره 3 آزمایش ) به فاصله 2 هفته انجام داده باشد و در هر دوره ، حداقل 2 اسمیر خلط از نظر BK منفی باشد.

· تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علیرغم یکهفته درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف ، تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود .

· تصمیم پزشک مبنی بر شروع درمان ضد سل

یا بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد :

· بیماری با علائم مطرح کننده سل که بشدت بد حال باشد

· حداقل 2 اسمیر خلط مستقیم منفی از نظر BK داشته باشد.

· تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی فعال ( شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یا سل ارزنی ) باشد.

· تصمیم پزشک مبنی بر شروع درمان ضد سل

یا :

بیماری که آزمایش های اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظر BK منفی بوده، ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود.

سل خارج ریوی

- ابتلا به سل سایر اعضای بدن به غیر از ریه

- ابتلا پلور ( پرده جنب ) و گروههای لنفاوی مدیاستن در این گروه قرار دارند

تعاریف بر اساس سابقه درمان

مورد جدیدبیماری که قبلاً هیچگونه داروی ضد سل مصرف نکرده و یا مدت مصرف داروها کمتر ازیک ماه باشد.

عودبیماری که در گذشته درمان شده و بعنوان بهبود یافته اعلام گردیده و در حال حاضر مجدداً با خلط مثبت مراجعه کرده است.

شکست درمان بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی 5 ماه پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد و یا در عرض همین مدت پس از منفی شدن ، مجدداً مثبت شود

درمان بعد از غیبت بیماری که حداقل یک ماه تحت درمان بوده ، حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان، مجدداً جهت درمان مراجعه کرده باشد.

وارده بیماری که در یک واحد دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد .

مزمنبیماری که علیرغم درمان کامل مشتمل بر حداقل یک دوره رژیم درمانی گروه 1 و یک دوره کامل درمان مجدد( رژیم درمانی گروه 2) تحت نظارت مستقیم ، همچنان اسمیر مثبت باقی بماند یا اسمیر مثبت شود.

درمان

اساس درمان بیماری سل درمان دارویی بوده و طبق دستور ذیل میباشد :

گروه درمانی	بیماران تحت درمان	مرحله حمله ای	مرحله نگهدارنده
1	بیماران جدید با : اسمیر مثیت اسمیر منفی خارج ریوی	2HRZE یا 2HRZS	· 4HR
2	موارد عود موارد شکست درمان درمان بعد از غیبت ( با خلط مثبت)	2HRZES و سپس 1HRZE	5HRE

· مرحله درمان نگهدارنده برای گروه 1 چهار ماه است ولی برای بیماران مبتلا به مننژیت سلی ، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سا ستون مهره ها یا ضایعات عصبی ، مرحله نگهدارنده بمدت 7 ماه توصیه میسشود .

درمان بیماران مراجعه کننده بعد از غیبت

· اگر بیمار مبتلا به سل ریوی با سابقه بیش از یک ماه درمان گروه یک ، پس از 2 ماه غیبت از درمان ، مجدداً مراجعه نماید و آزمایش خلط وی مثبت باشد، باید تحت درمان گروه 2 قرار گیرد .

· بیماری که در گروه 1 تحت درمان قرار گرفته باشد و برای بیش از 2 ماه داروی خود را قطع کرده باشد و در موقع مراجعه مجدد ، اسمیر خلط وی منفی باشد ، میتوان درمان نوع اول را ادامه داد .

پایش در حین درمان

در جریان درمان دارویی ، بیماران باید به فواصل معینی مورد بررسی و نظارت قرار گیرند. لذا جهت اطمینان از موفقیت روند درمان در پایان ماههای ( 2 ، 4 و 6 ) ، ( 3 ، 5 و 8 ) پس از شروع درمان ، بسته به گروه درمانی ( 1 یا 2 ) هر بار 2 نمونه خلط آزمایش میشود .

آزمایش گسترده خلط	رژیم 6 ماهه	رژیم 8 ماهه
پایان مرحله حمله ای	پایان ماه دوم	پایان ماه سوم
در طی مرحله نگهدارنده	پایان ماه چهارم	پایان ماه پنجم
پایان درمان	ماه ششم	ماه هشتم

توجه:

- مرحله حمله ای در گروه 1 دو ماه است ولی اگر بیمار در پایان ماه 2 هنوز نتیجه آزمایش خلط او مثبت باقی مانده باشد درمان حمله ای را تا پایان ماه 3 ادامه میدهیم و پایان ماه آزمایش خلط را دوباره تکرار مینماییم و بدون توجه به نتیجه آزمایش خلط ، درمان نگهدارنده را آغاز میکنیم .

- مرحله حمله ای در گروه 2 برابر سه ماه است ولی اگر بیمار در پایان ماه 3 هنوز نتیجه آزمایش خلط او مثبت باقی مانده باشد درمان حمله ای را تا پایان ماه 4 ادامه میدهیم البته بدون استرپتومایسین ، و پایان ماه 4 آزمایش خلط را دوباره تکرار مینماییم اگر هنوز مثبت باقی مانده باشد کشت خلط و آزمایشات حساسیت دارویی را در صورت وجود امکانات انجام داده و درمان نگهدارنده را نیز آغاز میکنیم .

- برای بیماران خلط منفی و حتی مبتلایان به سل خارج ریوی ( در صورت داشتن خلط) توصیه میشود در پایان ماه دوم درمان ، یک بار از نمظر وجود باسیل سل در خلط مورد آزمایش قرار گیرند تا از منفی ماندن آنها اطمینان حاصل شود . انجام این آزمایش اساساً برای کنترل بیماران از نظر عدم ابتلا به بیماری سل ریوی با اسمیر خلط مثبت است که ممکن است در ابتدا به آن توجه نشده و تشخیص داده نشده باشد .

معیارهای نتایج درمان

تعاریف استاندارد جهت ثبت نتایج درمان در بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت

بهبود یافته بیماری که آزمایش خلط وی در زمان پایان درمان یا یک ماه قبل از آن ، منفی شده باشد و حداقل یک آزمایش

خلط منفی نیز در طی درمان داشته باشد .

تکمیل دوره درمان بیماری که دوره کامل درمان را دریافت داشته ولی از انجام یا نتیجه آزمایش خلط وی در پایان درمان اطلاعی

در دست نباشد .

شکست درمان بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی 5 ماه پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد و یا در عرض همین مدت پس

از منفی شدن ، مجدداً مثبت شود .

فوت شده بیماری که به هر علت در طول درمان سل فوت کند .

غیبت از درمان بیماری که به مدت 2 ماه یا بیشتر داروی خود را قطع کرده است .

انتقال یافته بیماری که پس از شروع درمان به یک واحد درمانی دیگر انتقال یافته باشد .

نکته :

1- چنانچه در طی درمان یک فرد بیمار مشخص شود که تشخیص سل در او اشتباه بوده است باید نام بیمار در دفتر سل خط خورده تا در تجزیه و تحلیل نتایج درمان ارزیابی نشوند اما شماره سلی که در دفتر به فرد فوق داده شده تغییر پیدا نمیکند و به فرد دیگری هم داده نمیشود و طبق فرم شماره 8 عدم ارزیابی بیمار فوق بعلت اشتباه در تشخیص گزارش میگردد.

2- نتایج درمان بیماران مبتلا به سل ریوی خلط منفی و سل خارج ریوی ، بعنوان بهبود یافته و شکست درمان اعلام نمیشود زیرا این نتایج فقط بر اساس آزمایش اسمیر خلط است ولی سایر نتایج از جمله تکمیل دوره درمان ، فوت شده ، غیبت از درمان و انتقال را میتوان به این بیماران بکار برد .

پیگیری اطرافیان بیمار

- تمام اطرافیان بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت ، به معاینه نیاز دارند .

- پیگیری بالغین : در صورتیکه فردی دچار سرفه باشد.باید بعنوان مورد مشکوک به سل تحت بررسی قرار گیرد و 3 نمونه خلط جهت آزمایش از وی تهیه شود . اگر اطرافیان علائم خاصی نداشته باشند ضمن آموزش علائم بیماری کافی است به آنها یاد آور شد تا در صورت احساس ناراحتی ، برای انجام معاینه مراجعه نمایند.

*توصیه میشود که یک ماه بعد نیز این افراد مورد معاینه مجدد قرار گیرند .

Eتوجه:

آزمون توبرکولین در بالغین کمتر ارزش دارد چون اکثر افراد بالغ دارای آزمون مثبت هستند .

• پیگیری کودکان : کودکان بویژه در سنین کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده و علائم بالینی و نشانه های پاراکلینیک ( تست توبرکولین مثبت ، رادیوگرافی مشکوک ریه ، خلط یا شیره معده مثبت از نظر AFB )دارند باید بعنوان یک بیمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گیرند و در غیر اینصورت کلیه کودکان کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده اند باید درمان پیشگیری با ایزونیازید بمقدار 5 میلی گرم بازای هر کیلو گرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه دریافت نمایند .فرد آلوده جدید ( اعم از کودک یا بزرگسال ) ممکن است آزمون توبرکولیم منفی داشته باشد و سالم نیز باشد بروز علائم بیماری و مثبت شدن آزمون ممکن است در آینده آشکار شود اگر بیمار کودک است یررسی افراد خانواده جهت شناسایی فرد انتقال دهنده باسیل به کودک ضروری است .

توجه: افراد خانواده بیماران مسلول به پیگیری فعال نیاز دارند .

پیشگیری

مهمترین راه پیشگیری از سل ، درمان قطعی تمام بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت است و لیکن با رعایت یکسری اصول کلی شاید بتوان خطر انتقال عفونت را تا حدی کاهش داد .

• اقدامات عمومی

- ارتقای سطح بهداشت در جامعه و محیط زندگی افراد

- آموزش عمومی بهداشت

- برقراری تهویه و نور کافی در اتاق بیماران

- تغذیه مناسب بیمار

• اقدامات اختصاصی

پروفیلاکسی دارویی با ایزونیازید : درمان پیشگیری با ایزونیازید بمقدار 5 میلی گره بازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه ، مانع پیشرفت عفونت ناشی از مایکوباکتریوم بطرف بیماری سل میشود این درمان فقط برای افراد در معرض خطر بالا ضروری است از جمله :

- نوزادان مادران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت

- تمام کودکان کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده اند ولی علائم بالینی دال بر بیماری سل ندارند.

- بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی ، افراد ممبتلا به دیابت کنترل نشده ، بیماران دچار نارسایی کلیه که تست توبرکولین مثبت دارند ( در صورت درخواست پزشک متخصص )

توجه: هرگز از ریفامپین جهت پیشگیر ی استفاده نکنید .

واکسیناسیون با BCG

واکسیناسیون جزء برنامه گسترش ایمنسازی ( EPI) کشوری است و بررسیها نشان داده که با واکسیناسیون نوزادان بوسیله واکسن BCG ، میتوان از بروز موارد خطر و مرگ زای بیماری ( شکل ارزنی و مننژیت سلی ) جلوگیری کرد و براساس دستورالعمل کشوری لازم است که واکسن در بدو تولد به شکل داخل جلدی در قسمت فوقانی بازوی چپ و بمقدار 05/0 میلی لیتر مایه کوبی شود و این میزان برای کودکان زیر 1 سال کفایت میکند و برای کودکان بیش از 1 سال 1/0 میلی لیتر توصیه میگردد .

برای کودکان 7 سال و بالاتر که در موعد مقرر مراجعه نکرده اند قبل از تلقیح واکسن BCG در صورت امکان باید تست مانتو انجام شود و در صورتی که اندوراسیون حاصل از تست کمتر از 6 میلی متر است واکسن تلقیح شود .

تلقیح واکسن BCG در دو مورد ممنوع است : 1- نوزادانی که علائم تب زرد دارند . 2- نوزادانی که عفونت HIV دارند

توجه: تلقیح یکبار واکسن BCG برای تمام طول عمر کفایت میکند.

 

بيماري سل چيست ؟

سل يك بيماري عفوني واگير مي باشد . بيماري سل از سال هاي بسيار دور وجود داشته و افراد بسيار مشهوري نيز در دنيا به اين بيماري مبتلا شده اند. اين بيماري از قديم در كشور ما شناخته شده بود. در گذشته به اشتباه تصور مي كردند كه نفرين كسي و يا شدت غم و غصه علت اصلي ابتلا به بيماري سل است .

در كتاب هاي غربي به اين بيماري توبركولوز (Tuberculosis) و به اختصار «تي بي» (TB) گفته مي شود.

بيماري سل يكي از مهمترين بيماريهاي عفوني قرن حاضر مي باشد كه توانائي درگير نمودن كليه ارگان هاي بدن را دارد ولي ريه ها بيشتر به سل مبتلا مي شوند.

از سال 1982 همه پزشكان دنيا معتقد بودند كه اين بيماري تا سال 2000 كنترل و بحث آن فقط محدود به كتب پزشكي خواهد بود، ولي اين اميد ده سال بيشتر به طول نيانجامد، به طوري كه در سال 1993 اين بيماري از طرف سازمان بهداشت جهاني به عنوان يك فوريت جهاني اعـــــلام مي گردد.

بروز 10 ميليون مورد جديد سل و درمان تنها دو سوم از آنها كه متأسفانه در بيش از 50 درصد موارد درمان ناقص بوده ، عمق فاجعه را در اين سالها نشان مي دهد.

بروز سه همه گيري از اين بيماري در دو دهه اخير دور نماي كنترل اين بيماري را در آينده نزديك بسيار مبهم نشان مي دهد. ايجاد همه گيري بيماري ايدز و متعاقب آن سل مقاوم به دارو ، جهان كنوني را با تمام پيشرفت هاي عظيم در علم پزشكي از نظر كنترل بيماري سل ، بيش از يك قرن به عقب برگردانده است . امروزه در دنيا هر ساله بيش از 8 ميليون نفر به اين بيماري مبتلا مي شوند و تاكنون يك سوم مردم جهان بدون آنكه احساس بيماري كنند به ميكروب اين بيمــــــــــاري آلوده شده اند.

 

عامل بيماري سل چيست ؟

ميكروبي ميله اي شكل (شبيه مداد) و بسيار كوچك به اندازه 000003/0 متر وارد بدن شما شده كه تنها توسط ميكروسكوپ ديده مي شود. به اين ميكروب ميله اي شكل «باسيل سل» مي گويند . باسيل سل چون بسيار كوچك مي باشد ، به راحتي در هوا شناور مي ماند . چون عامل اين بيماري ميكروب مي باشد ، لذا ممكن است اين بيماري از شما به افراد سالم منتقل گردد.

 

 

 

 

 

 

 

 

سل چگونه از بيمار به فرد سالم منتقل مي شود ؟

ميكروب سل به صورت ذرات ريز وارد هوا شده و نظير سرماخوردگي منتقل مي شود . اين ذرات در صورتي كه مبتلا به سل ريوي باشيد توسط سرفه ،عطسه  ، صحبت ، خنده و يا فرياد شما ، ايجاد و در هوا پخش مي شوند . يك سرفه مي تواند 3000 ذره ميكروبي وارد هوا نمايد و 5 دقيقه صحبت كردن نيز همين تعداد ذره توليد مي كند و عطسه نيز تعداد بيشتر ايجاد مي نمايد. اين ذرات ميكروبي چون بسيار كوچك هستند ، در هواي موجود در هر فضاي بسته براي مدت طولاني مي توانند به طور معلق باقي بمانند. ميكروب سل در خلط كاملاً خشك شده و يا در گرد و غبار معلق پس از 8 تا 10 روز از بين مي رود. اين ميكروب در خاك سرد و سايه دار حداقل 6 ماه زنده مانده و در خلط در حال پوسيدن و تجزيه ، هفته ها و ماهها مقاومت دارد. لذا هواي اطاق آلوده شده به ميكروب سل توسط شما ، مي تواند حتي در زمان غياب شما نيز موجب انتقال بيماري گردد.

زماني كه فرد سالم در هواي آلوده به اين ذرات ميكروبي تنفس كند، ميكروب سل را وارد ريه خود كرده و اين ميكروب خود را  در عرض 48 ساعت به نقاط مختلف بدن مي رساند. ولي بعد از آن بدن دفاع كرده و اجازه گسترش و فعاليت را به ميكروب سل نمي دهد.

جهت انتقال بيماري سل ، تماس هاي طولاني و ورود تعداد زياد ميكروب سل نياز است .

انتقال ميكروب سل از شما به اطرافيان بستگي به سه عامل واگير بودن بيماري سل شما ، محيطي كه تماس در آن اتفاق مي افتد و مدت زمان تماس دارد. بهترين راه براي توقف انتقال، دوري شما از اطرافيان و شروع درمان دارويي مي باشد.

شروع درمان دارويي در كاهش انتقال بيماري بسيار موثر مي باشد به طوري كه واگيري بيماري سل شما را سريعاً بعد از دوهفته از شروع درمان حتي در صورت مثبت بودن آزمايش خلط شما كاهش داده و در طول زمان مصرف دارو ادامه خواهد داد.

افرادي كه به مدت طولاني در تماس نزديك با بيماران مسلول واگير مي باشند بيشترين ميزان خطر ابتلاء به سل را دارا هستند.

تماس نزديك بيمار معمولاً با اعضاي خانواده، هم اطاقي ، دوستان و همكاران رخ مي دهد. اين افراد به دليل تماس با ميكروسكوپ سل، در معرض خطر ابتلاء به عفونت سل مي باشند.

مكان هاي پرازدحام ، كوچك ، سربسته ، كم نور ، بدون تهويه مناسب و مرطوب بهترين شرايط را براي تسهيل انتقال عفونت ايجاد مي كنند.

تابش مستقيم آفتاب در عرض 5 دقيقه باسيل سل را از بين مي برد. لذا در كشورهاي گرمسير تماس مستقيم اشعه آفتاب روش مناسبي براي از بين بردن ميكروب سل است . به همين دليل گسترش و سرايت بيماري بيشتر در خانه ها يا كلبه هاي تاريك اتفاق مي افتد.

 

آيا تمام افرادي كه با ميكروب سل آلوده شده اند به اين بيماري مبتلا مي شوند ؟

خير. ورود ميكروب سل به ريه ها مساوي با ابتلاء به سل نيست ، چون سيستم ايمني بدن در مقابل اين ميكروب دفاع كرده و اطراف آن را يك ديواره محكم دفاعي كشيده و آن را غيرفعال و خفته مي كند . لذا در اين حالت در اكثر موارد فرد حتي متوجه ورود ميكروب به بدن خود و اين دفاع بدن در ريه هاي خود نمي شود. به خاطر همين است كه تاكنون يك سوم مردم به اين ميكروب آلوده شده اند ولي خود از اين موضوع اطلاع ندارند.

 

 

 

تنها در 10% موارد اين ديواره دفاعي به دلائل مختلف تخريب شده و ميكروب هاي خفته و غيرفعال سل بيدار شده و شروع به تكثير مي كنند . در اين زمان به دليل فعاليت شديد ميكروب سل بيمار دچار علائم بيماري سل مي شود و در اين مرحله به اين فرد «بيمار مسلول» مي گويند . پس  فرد آلوده شده به ميكروب سل (عفونت يافته) بيمار نبودهو كاملاً سالم مي باشد. اين فرد حتي ميكرووب سل به ديگران منتقل نمي كند و احساس ناخوشي نيز نمي كند . راديوگرافي ريه اين افراد نيز كاملاً طبيعي خواهد بود. ولي اين افراد تست پوستي سل (تست توبركولين) مثبت دارند.

چه افرادي بيشتر ممكن است مبتلا به سل شوند؟

گروهي ازافراد جامعه نسبت به ديگران بيشتر در معرض ابتلا به بيماري سل هستند .اين گروه از افراد را مي توان به دو دسته تقسيم كرد، يك گروه افرادي هستند كه بيشتر در معرض تماس با ميكروب و گرفتن عفونت سل هستند و گروه ديگر افرادي را شامل ميشوند كه دچـــار عفونت شده اند و شانس بيشتري براي ابتلا به بيماري دارند.

 

گروه اول شامل :

-         فرد در تماس نزديك و مستمر با بيمار مبتلا به سل ريوي واگير

-         - جوامع كم درآمد با خدمات بهداشتي ضعيف

-          اشخاص متولد شده در مناطقي از جهان كه بيماري سل شايع مي باشد.

-    افرادي كه به مدت طولاني در مراكز خاص نگهداري مي شوند (نظيرزندان ها و آسايشگاه هاي سالمندان ، پناهگاهها و …)

-         افراد معتاد به مواد مخدر تزريقي

-   گروههاي ديگري از افراد جامعه كه شيوع بالاي بيماري سل دارند (نظير كارگران مهاجر از كشورهاي با شيوع بالا يا افراد بي خانمان)

-         افرادي كه تماس شغلي با بيماران مبتلا به سل دارند

 

گروه دوم شامل :

-         افراد مبتلا به عفونت HIV (ايدز).

-          افرادي كه در دوسال اخير مبتلا به عفونت سل شده اند.

-         افرادي كه معتاد به مواد مخدر تزريقي هستند.

-         افرادي كه سابقه درمان ناكافي سل دارند.

-         افرادي كه در موقعيت هاي خاص طبي نظير موارد زير هستند :

-         ديابت (بيماري قند)

-         بيماري سيليكوز

-         درمان طولاني با داروهاي كورتن

-         مصرف داروهاي پيوند اعضاء (كاهنده سيستم ايمني)

-         سرطان سر و گردن

-         سرطان خون و غدد لنفاوي

-          نارسائي مزمن كليوي

-         پائين بودن وزن بدن (10% يا بيشتر زير ميزان ايده آل)

-         عفونت HIV(ايدز)، معتادان به مواد مخدر تزريقي ، عفونت در دو سال اخير با ميكروب سل

-   افراد مبتلا به ديابت (بيماري قند) 2 تا 4 برابر افراد عادي مستعد به پيشرفت عفونت ســـل مي باشند. بخصوص بيماران ديابتي وابسته به انسولين كه به خوبي كنترل نمي شوند بيشتر در معرض خطر هستند.

 

سل كدام عضو بدن را مبتلا مي كند و انواع آن كدام است ؟

اين بيماري قادر است تمام اعضاي بدن را مبتلا كند . بيشترين عضوي كه در بدن مبتلا مي شود ريه ها (شش ها) مي باشند . لذا سل ريوي شايعترين نوع سل است. در صورتي كه سل اعضاي ديگر بدن را به جز ريه ها درگير كند به آن سل خارج ريوي گفته شده كه تحت نام همان عضو درگير ناميده مي شود. نظير سل غدد لنفاوي يا سل استخوان يا سل ادراري يا سل مغز (مننژيت سلي) و غيره و …

 

انواع سل ريوي كدام است ؟

در سل ريوي اغلب خلط ايجاد مي شود. اگر در آزمايش ميكروسكوپي خلط بيمار ميكروب سل مشاهده شد به آن سل ريوي خلط مثبت و اگر ميكروب سل مشاهده نشود به آن سل ريوي خلط منفي مي گويند .

 

آيا تمام انواع سل مسري بوده و به اطرافيان منتقل مي شود؟

خير . تنها بيمار مبتلا به سل ريوي خلط مثبت مي تواند ميكروب را در هوا پخش كرده و بيماري را به اطرافيان منتقل نمايد. لذا در اكثر موارد سل ريوي خلط منفي و انواع سل خارج ريوي مسري نبوده و به ديگران منتقل نمي شوند.

 

بيماري افراد مبتلا به سل ريوي خلط مثبت تا چه زماني به اطرافيان سرايت مي كند؟

بيماري اين افراد از زماني كه دچار سرفه و خلط شده اند تا 2 هفته از شروع درمان دارويي ضد سل براي اطرافيان خطر سرايت دارد. بعد از آن اين افراد هيچگونه خطري براي اطرافيان ندارند.

 

علائم انواع سل كدام است ؟

بيماري سل خود را به هر شكل ممكن است نشان دهد. در كشور ما كه اين بيماري شيوع نسبتاً زيادي دارد در بسياري از موارد در تشخيص بيماري ، بايد سل را به خاطر داشت . بيماري سل ممكن است شبيه بيماريهاي ديگر تظاهر نمايد. اين تظاهرات ممكن است شبيه بيماريهاي ديگر نظير ذات الريه برونشيت ، آبسه ريوي ، سرطان و عفونت هاي قارچي باشد.

بيمار مبتلا به بيماري سل مي تواند داراي علائم عمومي ، ريوي يا وابسته به ارگان هاي ديگر بدن و يا تركيبي از اين موارد باشد.

 

علائم و نشانه هاي عمومي

بيماري سل معمولاً ايجاد علائم بيماري مي نمايد ، ولي بسياري از بيماران حتي آنهايي كه بيماري پيشرفته دارند، علائم خفيف و آهسته اي داشته كه ممكن است به طور معمول در نظر گرفته نشود. تعدادي از بيماران مبتلا به سل خارج ريوي نيز در حقيقت ممكن است بدون علامت باشند. معمولاً بايددر بيماران يا افراد بدون علامت كه علائم خفيف يا غيرواضح دارند،  از طريق بررسي سابقه تماس، راديوگرافي غيرطبيعي ريه ، واكنش مثبت تست سل و يا كشت مثبت ميكروب سل پي به بيماري برد. تعدادي از بيماران ممكن است در ابتدا براي مدت چند هفته تا چند ماه احساس خستگي ، بي اشتهايي ، كاهش وزن ، ضعف عمومي ، تعريق شبانه بخصوص در نيمه فوقاني بدن ، قاعدگي نامنظم يا تب هاي خفيف نمايند. اين علائم و نشانه ها اغلب در زمان فعاليت كاري شديد يا استرس هاي هيجاني تشديد مي گردند.

سل در بيماران ديگر ممكن است به صورت يك بيماري تب دار حاد، به همراه لرز و علائم عمومي شبيه آنفولانزا بروز نمايد. در اين حالت بيماران تا زماني كه احساس مي كنند ، اين علائم مربوط به يك عفونت ساده نظير سرماخوردگي بوده و خودبخود برطرف مي شود ، به پزشك مراجعه نمي نمايند. علائم حاد ممكن است طولاني و مزمن شوند.

گاهي اوقات علائم عمومي غيراختصاصي به صورت تب بدون علت مشخص ، تنها تظاهرات بيماري سل مي باشد. براي تشخيص معمولاً يك سري بررسي هاي تخصصي نظير راديوگرافي و تصويرنگاري هاي متعدد از قفسه سينه ، نمونه برداري از ضايعات ، كشت از نمونه هاي ريه ، پرده ريه و قلب، كبد و صفاق انجام مي شود كه ممكن است بيانگر نتايج غيرطبيعي باشد.

در بعضي از مواقع نمونه برداري و كشت مغز استخوان و حتي جراحي شكم براي تشخيص لازم مي گردد.

علائم و نشانه هاي سل ريوي و پرده ريه

سل ريوي به طور مشخص همواره با يك سرفه مختصر آغاز مي شود. اين علامت به طور آهسته در بيش از سه هفته شدت يافته منجربه توليد خلط چسبنده يا چركي مي گردد. در برخي از موارد رگه هاي خوني در خلط وجود دارد. گاهي اوقات يك درد مبهم و يا شديد در قفسه سينه احساس مي شود. تنگي نفس شايع نيست اما معمولاً وجود آن بيانگر درگيري شديد ريه ها ، تجمع مايع فراوان در فضاي پرده هاي ريه و يا همراهي با بيماريهاي قلبي ريوي ديگر مي باشد . تعدادي از بيماران علائم خود را شبيه علائم و نشانه هاي آنفولانزا و سرماخوردگي شديد نظير سرفه هاي خلط دار، تب ، لرز ، درد عضلاني و تعريق ، برونشيت حاد يا ذات الريه تجربه مي نمايند.

جمع شدن آب در ريه معمولاً يك طرفه است و ممكن است همراه درد قفسه سينه با كيفيت خرد كننده باشد. بسياري از بيماران مبتلا به اين نوع سل كه به آن سل پرده ريه مي گويند ، علائم عمومي مختصر دارند.

 

علائم و نشانه هاي سل خارج ريوي

1-  سل غدد لنفاوي :

بيماري سل ممكن است هر يك از غدد لنفاوي بدن را درگير نمايد . سل عدد لنفاوي گردن و فوق ترقوه شايع مي باشد. علائم شامل بزرگي غدد لنفاوي و يا احتمالاً خروج چرك از ضايعه مي باشد. معمولاً بيمار به دليل ايجاد يك توده در گردن سريعاً متوجه آن شده و جهت تشخيص مراجــعه مي نمايد. تخليه خود بخودي از اين غدد ممكن است ديده شود. جهت آزمايش تشخيص مي توان از مايع چركي كشيده شده توسط سوزن يا نمونه برداري جراحي و يا مايع تخليه شده از محل خروج چرك استفاده كرد .

2-  سل ادراري تناسلي :

به دنبال يافته هايي نظير عفونت عود كننده ادراري با كشت منفي از نظر ميكروب هاي بيماريزاي شايع ، وجود بدون دليل خون در ادرار، تب هاي عود كننده بدون منشأ مشخص يا شواهدي در عكس كليه ها دال بر علائم غيرطبيعي در لگنچه هاي ، لگن ، ميزراه يا مثانه بخصوص اگر نواحي متعددي از درگيري وجود داشته باشد، بايد سل ادراري تناسلي را در نظر گرفت . مردان ممكن است بيماري را به صورت يك برجستگي تسبيح مانند در مجراي برنده اسپرم در لمس، مجراي ترشحي در كيسه بيضه يا سفتي پروستات تجربه نمايند. در زنان ممكن است تظاهرات به صورت قاعدگي نامنظم يا قطع كامل آن، بيماريهاي التهابي لگن يا نازائي باشد.

تشخيص به طور معمول توسط كشت هاي مكرر از نمونه هاي اولين ادرار صبحگاهي يا براساس آزمايش هاي كشت و بافت شناسي از نمونه هاي آسيب شناسي به دست مي آيد.

3-  سل استخوان و مفاصل :

درگيري استخواني معمولاً به صورت التهاب مفاصل و عفونت استخوان ديده مي شود . تب و درد موضعي در درگيري استخوان شايع مي باشد. مهره هاي تحتاني قفسه سينه و مفاصلي كه وزن زيادي را تحمل مي نمايند معمولاً درگير مي گردند. در برخي از موارد اين ضايعات در عكس برداري هاي معمولي نيز ديده نمي شود. نيمي از اين بيماران سابقه درگيري ريوي نيز ندارند. بيماري استخواني سل اكثراً در سنين كهولت ديده مي شود.

4- سل مغز و اعصاب :

رفتار غيرطبيعي ، سردرد و تشنج نشان دهنده مننژيت سلي مي باشد و اكثراً به دليل انتشار خوني ايجاد مي شود. مننژيت اكثراً در نوزادان و كودكان كم سن و سال به صورت نخستين عارضه اولين عفونت سلي ديده شده ، اما ممكن است در هر گروه سني ديگر نيز رخ دهد.

5- سل صفاق (روده بند):

سل شكمي يا صفاق خود را به صورت تجمع آب در محوطه شكم و تب نشان داده و گاهي اوقات در لمس شكم حالت خميري شكل داشته و يا حاوي توده خواهد بود .

6-سل منتشر (ارزني):

انتشار خوني (سل ارزني) مي تواند در هر سني رخ دهد . بيماري ممكن است به صورت حاد به همراه تب، تنگي نفس و سياهي انتهاي دست و پا و لبها بروز نموده و يا به صورت يك بيماري مزمن به همراه علائم عمومي خود را نشان دهد.

 

تشخيص بيماري سل چگونه است ؟

تشخيص بيماري سل ريوي در قدم اول در افراد مشكوك (بيش از سه هفته سرفه داشته و يا خلط خوني دارند) سه نوبت آزمايش خلط مي باشد.

در آزمايشگاه سل با بررسي خلط در زير ميكروسكوپ مي توانند ميكروب سل را مشاهده نمايند. اگر ميكروب سل در آزمايش خلط مشاهده نشد آنگاه پزشك با عكس برداري (راديوگــرافي) از ريه هاي بيمار مي تواند پي به وجود بيماري سل در بيمار ببرد.

انواع سل ديگر را مي توان با آزمايش ادرار ،آب جمع شده در ريه ها و يا شكم و نمونه برداري از غدد لنفاوي و ديگر ضايعات شناسايي كرد.

 

براي آزمايش خلط چه بايد كرد؟

ترشحات بيني و بزاق خلط نبوده بلكه خلط عبارت است از موادي كه از ريه ها بعد از يك سرفه عميق خارج مي شود . شما مي توانيد راهنمايي لازم را در خصوص چگونگي جمع آوري نمونه خلط از مسئولين آزمايشگاه بپرسيد . افرادي كه مشكوك به سل ريوي مي باشند بايد حداقل سه آزمايش بر روي نمونه خلط انجام دهند. بهتر است كه اين سه نمونه خلط به شكل سه نمونه خلط صبحگاهي در سه روز متفاوت جمع آوري گردد.

بايد از تحويل ترشحات بيني ، گلو و يا بزاق كه نمونه هاي نامناسب مي باشند پرهيز نماييد.

 

توصيه مي شود مراحل زير را جهت تهيه يك نمونه خلط خوب به ترتيب زير انجام دهيد :

1-   نظافت و شستشوي دهان توسط آب جوشيده سرد شده

2-   رفتن به فضاي باز مثلاً حياط و بدور از افراد ديگر

3-   تنفس عميق سه بار پشت سرهم

4-   بعد از سومين تنفس عميق ، سرفه محكم و سعي در خارج كردن خلط از عمق ريه ها

5-    خروج خلط به اندازه يك قاشق مرباخوري در داخل ظرف تحويلي توسط آزمايشگاه

6-   ماندن در فضاي باز تا زماني كه سرفه متوقف گردد.

در صورتي كه نمي توانيد خلط خود را خارج نماييد تنفس بخار آب و شربت هاي خلط آور ممكن است در تحريك توليد خلط موثر باشند. در اين حالت چندين تنفس طبيعي در بخار مرطوب انجام داده ، سپس يك دم عميق كشيده و سرفه محكم نماييد ، سپس خلط خود را پس از خارج كردن از عمق ريه به داخل ظرف جمع آوري نمونه بريزيد.

معمولاً جهت جمع آوري نمونه خلط توسط سرفه هاي عميق 15 دقيقه زمان لازم است . به دليل اين كه ايجاد خلط از اين طريق بسيار آبكي و نظير بزاق مي باشد بايد در اين رابطه به آزمايشگاه تذكر لازم را بدهيد.

نمونه خلط بايد در ظروف مورد اطمينان كه توسط آزمايشگاه در اختيار شما گذاشته شده جمع آوري نماييد . مشخصات شما و تاريخ جمع آوري بايد بر روي بدنه آن الصاق شده باشد . ظرف را در يك كيسه پلاستيكي تميز قرار داده و آن را سريعاً به آزمايشگاه برسانيد. نمونه هاي خلطي كه بيش از 24 ساعت نگهداري شده اند مناسب نيستند.

 

براي آزمايش ادرار چه بايد كرد ؟

ابتدا بايد محل خروج ادرار را با آب و صابون به خوبي شستشو دهيد . نمونه وسط ، اولين ادرار صبحگاهي جهت آزمايش مناسب مي باشد. معمولاً حداقل 3 نمونه ادرار صبحگاهي در سه روز متفاوت در ظروف استريل جداگانه توصيه شده توسط آزمايشگاه ، جهت بررسي وجود ميكروب سل نياز مي باشد . به دليل اين كه آنتي بيوتيك ها باعث مهار رشد ميكروب سل در ادرار مي شوند ، مناسب است كه بيمار قبل از دادن نمونه آنتي بيوتيك مصرف نكرده باشد.

نمونه هايي كه كمتر از 40 ميلي ليتر بوده و يا بيش از 24 ساعت نگهداري شده باشند براي كشت مناسب نخواهند بود .

 

آيا بيماري سل درمان پذير است ؟

بلي . اگر شما نكات درماني توصيه شده در اين كتاب را به خوبي رعايت نماييد، خوشبختانه امروزه با داروهاي موجود در بازار نزديك به 100% بهبودي كامل پيدا مي نماييد . اكثر داروهاي ضد سل خوراكي بوده و نيازي به بستري شدن در بيمارستان ندارد.

شما مي توانيد در منزل داروهاي خود را مصرف كرده و بعد از مدت كوتاهي به كار قبلي خود بازگرديد.

 

اصولي را كه بايد در درمان دارويي بيماري سل خود رعايت نماييم تا بهبودي يابيم كدامند ؟

1-   حتماً تمام انواع داروهاي تجويز شده را مصرف نماييد.

2-   از كم و زياد كردن خودسرانه مقدار هر يك از داروها با هر بهانه اي پرهيز نماييد.

3- نظم در مصرف داروها را رعايت نماييد و آنها را به همان روشي كه توسط مسئولين مربوطه توصيه شده مصرف نماييد (مثلاً اگر بايد داروها را هر روز مصرف نماييد آن را حتماً رعايت نماييد)

4-  طول دوره درماني را كه حداقل 6 ماه است ، كاملاً رعايت نماييد و مصرف داروها را به بهاني اينكه بهبودي حاصل كرده و ديگر نيازي به ادامه داروها نيست ، بطور خودسرانه قطع نكنيد.

 

اگر اصول درمان سل را رعايت نكنيم چه اتفاقي ممكن است بيفتد؟

اگر شما حتي يكي از موارد ذكر شده در بالا را رعايت نكيند ، تعدادي از ميكروب هاي سل زنده مانده و در نقاط دور دست ريه ها پنهان مي شوند . اين ميكروب هاي زنده قوي تر  شده و نسبت به داروهاي ناقص مصرف شده مقاومت پيدا مي كنند . بطوري كه اين ميكروب ها بسيار خطرناكتر و كشنده تر از ميكروب هاي معمولي سل خواهند بود. اين ميكروب هاي قوي در زمان كوتاهي تكثير پيدا كرده و فرد را مجدداً دچار بيماري مي كنند . با اين تفاوت كه اين بار مبتلا به بيماري سل مقاوم به داروها شده و داروهاي قبلي در مورد او ديگر موثر نبوده و به دليل نبودن داروي ديگر ضد سل، محكوم به مرگ خواهد بود. لذا رعايت نكات فوق و عدم سهل انگاري در اين رابطه بخصوص براي بيماران مسلول ريوي جنبه حياتي دارد. متأسفانه اين بيماران علاوه بر ابتلاي مجدد ، اطرافيان خود را به سلي مبتلا خواهند ساخت كه هرگز درمان نمي شوند . لذا مسئوليت اطرافيان بيمار، در رعايت نكات درماين بيمار خود ، براي حفظ سلامت ايشان نيز بسيار حائز اهميت مي باشد.

 

مسئولين جهت رعايت اصول درماني توسط بيماراني كه ممكن است اين نكات را رعايت نكنند چه تمهيداتي در نظر گرفته اند ؟

براي اينكه احتمال عدم رعايت يكي از اين اصول توسط شما به حداقل برسد، مسئولين بهداشتي يك ناظر درماني را براي نظارت بر مصرف داروها ، به شما توصيه مي كنند.

ناظر بهداشتي درمان شما ، زمان معيني را در روز مشخص مي كند كه در آن ساعت شما بايد به مركز بهداشتي نزديك منزل خود بطور روزانه مراجعه كرده و داروي خود را در مقابل اين ناظر بهداشتي مصرف نماييد . در برخي مواقع ممكن است ناظر به محل سكونت شما آمده و داروهاي همان روز را به شما داده تا در مقابل او بلع نماييد. به اين روش «درمان كوتاه مدت با نظارت مستقيم» و يا به اختصار داتس (DOTS) مي گويند .

 

درمان بيماري سل چگونه است ؟

اگر شما قبلاً به دليل ابتلاء به بيماري سل داروهاي ضد سل مصرف نكرده ايد ، به مدت حداقل 6 ماه ، از 4 نوع داروي خوراكي مخصوص درمان سل كه به صورت قرص و كپسول مي باشند ، براي شما تجويز خواهند كرد . اين داروها را شما مي توانيد به راحتي با نظارت يك فرد ديگر استفاده نماييد . لذا نيازي به بستري شدن در بيمارستان و يا آسايشگاه نخواهد بود.

در صورتيكه شما قبلاً به دليل ابتلا به بيماري سل به مدت 6 ماه داروهاي ضد سل مصرف كرده باشيد ، براي شما به مدت حداقل 8 ماه ، از 5 نوع داروي مخصوص درمان سل كه به صورت خوراكي و تزريق مي باشند ، تجويز خواهند كرد .

ممكن است در ابتدا تعداد زياد داروها كه ممكن است به حدود نه تا ده قرص و كپسول در روز برسد، كمي براي شما غير منتظره و ناراحت كننده بنظر آيد ، ولي اين نكته را بايد درنظر داشت كه استفاده از تمام آنها براي بهبودي شما لازم بوده و تاكنون بسياري از بيماران به راحتي همين تعداد دارو را روزانه مصرف كرده و بهبودي كامل يافته اند.

 

اسامي داروهاي ضد سل كدام است ؟

قوي ترين داروي ضد سل «ايزونيازيد» نام دارد كه به صورت قرص سفيد رنگ در دواندازه كوچك و بزرگ ساخته مي شود..

قرص كوچك يكصد ميلي گرمي بوده و قرص بزرگتر سيصد ميلي گرمي است .

اين دارو تنها در بيماري سل استفاده مي شود. بر روي يك طرف قرص بزرگ حروف لانين    d.P مشاهده مي شود.

حداكثر ميزان مصرف اين قرص كه توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي براي افراد 60 كيلوگرم وزن تجويز مي شود يك قرص بزرگ (300 ميلي گرمي) بطور روزانه است .

اين قرص را بايد همراه ديگر داروهاي ضد سل يك ساعت قبل و يا 2 ساعت بعداز غدا با آب مصرف كرد. قرص و يا شربت هاي سفيد رنگ ضد اسيد معده (آنتي اسيد) كه حاوي آلميــنيوم مي باشند نبايد در زمان مصرف داروهاي ضد سل بخصوص ايزونيازيد استفاده نمود، چون موجب مي شود اثر داروي ضد سل كاهش يابد.

 

داروي قوي ديگر ضد سل «ريفامپين» نام دارد كه به صورت كپسول تمام قرمز و يا دو رنگ قرمز و آبي و قطره در ايران وجود دارد.

كپسول قرمز سيصد ميلي گرمي و كپسول دو رنگ يكصد و پنجاه ميلي گرمي مي باشد.

 

 

 

اين دارو در بيماري هاي ديگر نيز مصرف مي شود. حداكثر ميزان مصرف اين كپسول كه توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي براي افراد بالاي 60 كيلوگرم وزن تجويز مي شود دو كپسول قرمز رنگ (300 ميلي گرمي) بطور روزانه است . اين كپسول را بايد همراه ديگر داروهاي ضد سل يك ساعت قبل و يا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف كرد. اين كپسول موجب نارنجي رنگ شدن ادرار، لباس زير و ترشحات بدن و يا لنز چشمي مي شود.

داروي ديگري كه در درمان سل مصرف مي شود «اتامبوتول» است كه به صورت قرص خاكستري رنگ با طرفين كمي محدب و برجسته (400 ميلي گرمي) در ايران ساخته مي شود.

اين دارو تنها در بيماري سل استفاده مي شود. حداكثر ميزان مصرف اين قرص كه توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي براي افراد بالاي 60 كيلوگرم وزن تجويز مي شود 3 يا 4 قرص (400 ميلي گرمي) بطور روزانه است

اين قرص را بايد همراه ديگر داروهاي ضد سل يك ساعت قبل و يا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف كرد.

داروي ضد سل ديگر «پيرازيناميد» بوده كه به صورت قرص سفيد رنگ (500 ميلي گرمي) در ايران موجود است . اين قرص از نظر اندازه و ظاهر شبيه قرص بزرگ (سيصد ميلي گرمي) ايزونيازيد مي باشد. به همين دليل در برخي موارد به اشتباه اين دو دارو به جاي هم مصرف مي شوند و موجب عوارض بسيار خطرناك خواهند شد. لذا توصيه مي شود در مصرف اين دو دارو دقت كافي نماييد . تنها اختلاف ظاهري اين دو دارو بر روي نوشته لاتين d.P بر روي يك طرف قرص ايزونيازيد مي باشد . بطوري كه در دو طرف قرص پيرازيناميد ساده بوده و هيچ حروفي نوشته نشده است .

 

 

 

اين دارو نيز تنها در بيماري سل استفاده مي شود . حداكثر ميزان مصرف اين قرص كه توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي براي افراد بالاي 60 كيلوگرم وزن تجويز مي شود 3 يا 4 قرص (500 ميلي گرمي) بطور روزانه است . اين قرص را بايد همراه ديگر داروهاي ضد سل يك ساعت قبل و يا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف كرد.

داروي ديگر ضد سل «استرپتومايسين» است كه به صورت آمپول (ويال) تزريقي يك گرمي در ايران موجود است . اين دارو در اكثر موارد به عنوان داروي پنجم در درمان بيماراني استفاده مي شود كه قبلاً به مدت حداقل 6 ماه دارو مصرف كرده اند . اين دارو تنها به صورت عضلاني در باسن تزريق مي شود.

 

 

 

اين دارو در بيماريهاي ديگر نيز مصرف مي شود. حداكثر ميزان مصرف آن كه توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي براي افراد بالاي 60 كيلوگرم وزن تجويز مي شود يك آمپول يك گرمي بطور روزانه براي حداكثر 2 ماه مي باشد. در بيماران بالاي 60 سالگي ، دو سوم آمپول (750 ميلي گرم) روزانه مصرف مي شود.

قرص ويتامين ب 6 داروي ضد سل نيست ، ولي در برخي از موارد مصرف آن را به همراه قرص ايزونيازيد توصيه مي كنند.

 

داروهاي ضد سل را در طي درمان چگونه استفاده مي كنند؟

اگر شما قبلاً داروهاي ضد سل مصرف نكرديد، بايد در آغاز درمان به مدت 2 ماه ، چهار داروي ايزونيازيد ، ريفامپين ، اتامبوتول و پيرازيناميد را به طور روزانه مصرف نماييد . سپس به مدت 4 ماه تنها از داروهاي ايزونيازيد و ريفامپين استفاده كنيد . اين دوره درماني كه حداقل 6 ماه خواهد بود بايد بطور كامل و منظم مصرف گردد.

در صورتيكه شما قبلاً به دليل ابتلاء به بيماري سل به مدت 6 ماه داروهاي ضد سل ياد شده را مصرف كرده باشيد ، بايد در آغاز درمان مجدد به مدت 2 ماه ، از 5 داروي ايزونيازيد ، ريفامپين ، اتامبوتول ، پيرازيناميد و استرپتومايسين به طور روزانه مصرف كرده سپس بر حسب توصيه پزشك و يا مسئولين بهداشتي داروها را با ميزان كمتري به مدت حداقل 8 ماه مصرف نماييد.

 

چگونه مي توان پي برد كه بيمار در حين درمان در حال بهبودي است ؟

علاوه بر اينكه شما در چند هفته اول درمان احساس بهبودي مي كنيد ، تب قطع شده و اشتهاي شما زياد خواهد شد. بطوري كه در اين زمان ممكن است افزايش وزن نيز پيدا كنيد. لذا توزين ماهانه و افزايش وزن نشانه پيشرفت بهبودي مي تواند باشد. اما ممكن است اين افزايش وزن در تمام افراد مشاهده نشود. از طرف ديگر سرفه هاي شما كم و يا قطع شده و خلط شما كــــــم مي گردد.

اما براي اطمينان از سير بهبودي بيمار مسلول ريوي در حين درمان ، بهترين راه آزمايش خلط مي باشد. به همين خاطر به شما توصيه مي شود در پايان ماه دوم ، ماه پنجم و پايان دوره درماني خود، آزمايش خلط انجام دهيد . در اكثر موارد در آزمايش خلط پايان ماه دوم درمان شما ديگر ميكروب سل ديده نخواهد شد.

 

جهت بهبودي كامل خود ، چه نكاتي را بايد در مصرف داروها رعايت كرد ؟

1-   دستورات دارويي توصيه شده توسط پزشك و يا مسئولين بهداشتي را به موقع و مداوم اجرا نماييد.

2-   طول درمان بيماري شما حداقل 6 ماه است ، در طي اين مدت داروها را به هيچ عنوان خودسرانه قطع نكنيد.

3- به خاطر تعدد داروها و كاهش احتمال فراموشي مصرف آنها، مناسب است كليه داروها را با فاصله چند ثانيه از هم در صبحگاه قبل برخواستن از رختخواب (يك ساعت قبل از صبحانه) و يا در شب قبل از خوابيدن (دو ساعت بعد از شام) به همراه آب فراوان بلع نماييد ، مگر اينكه پزشك سل شما ، و يا مسئولين بهداشتي نحوه مصرف ديگري را توصيه كرده باشند.

4- چون نظم در درمان بسيار حائز اهميت است مناسب است جهت جلوگيري از فراموش كردن مصرف داروها ، يك نفر از مسئولين بهداشتي، آشنايان و يا اعضاء خانواده بر مصرف و بلع دارو توسط شما نظارت كامل و مستقيم داشته باشند. جدول مصرف روزانه دارو را مي توانيد از مركز بهداشتي مربوطه بخواهيد. با تكميل خانه هاي اين جدول بطور روزانه، ناظر درمان شما مي تواند متوجه تكميل دوره درمان بيمار خود شود و احتمال خطا را به حداقـــــــل مي رساند.

 

 

 

 

 

5-  در صورتيكه داروها را خودتان به تنهايي مصرف مي كنيد مناسب است جهت كاهش احتمال اشتباه در مصرف داروها ، قرص و كپسول مصرفي هر روز را در بسته هاي جداگانه قرار داده و هر روز يكي از بسته ها را باز و مصرف نماييد.

6-   در صورت عدم تحمل مصرف هم زمان داروها بايد با پزشك سل خود و يا مسئولين بهداشتي مربوطه مشورت نماييد.

7-    در صورت بروز تهوع خفيف مي توانيد داروها را قبل از خواب مصرف نماييد.

8- از مصرف داروهاي ضد اسيد معده (آنتي اسيد) نظير شربت و يا قرص حاوي آلمينيوم جداً پرهيز نماييد . چون اين داروها موجب مي شود كه داروهاي ضد سل اثر خود را از دست بدهند.

9-  آمپول ، قرص هاي خوراكي و يا كاشني پيشگيري از حاملگي ، در زمان مصرف داروهاي ضد سل اثر خود را از دست مي دهند . لذا بايد در حين مصرف داروهاي ضد سل از روش هاي ديگر پيشگيري نظير كاندوم و يا دستگاه داخل رحمي (آي يو دي)  I I U D استفاده نماييد.

10-    هيچگاه به توصيه هاي افراد غير مسئول و ناوارد در رابطه با بيماري خود و درمان آن توجه نكنيد. تمام اطلاعات و يا راهنمايي هاي لازم را از پزشك سل خود و يا مسئولين بهداشتي كسب نماييد.

11-    جهت كمك به تقويت ايمني بدن و تسريع بهبودي در حين درمان از مواد غذايي پرپروتئين نظير گوشت و لبنيات بيشتر استفاده نماييد.

 

قبل از آغاز درمان چه نكاتي را بايد در نظر داشت ؟

قبل از مصرف داروها بايد نكات زير را به پزشك سل خود و يا مسئولين بهداشتي متذكر شويد.

1- داشتن سابقه بيماري خاص ديگر نظير (بيماري قند يا ديابت- نارسايي كليه – بيماري هاي كبدي – اعتياد به مواد مخدر- بيماريهاي خوني – صرع يا تشنج – نقرس – كاهش شنوايي ويا بينايي – سابقه قبلي ابتلاء به سل – بيماري ايدز – سرطان – پيوند اعضاء – بيماريهاي نقص ايمني بدن و…)

2-  ليست كاملي از داروهاي ديگري كه هم اكنون مصرف مي كنيد . (داروهاي ضد سل اثر بسياري از داروهاي ديگر را كاهش مي دهند)

3-   حاملگي

 

عوارض داروهاي سل كدام است و در صورت بروز چه بايد كرد ؟

در صورت بروز هر يك از علائم زير مصرف داروها را فوراً قطع كرده و سريعاً به پزشك سل حود و يا مسئولين بهداشتي مربوطه مراجعه كنيد::

 

 

1- ايجاد زردي در سفيدي چشم ها (تمام داروها را قطع كنيد)

2- اشكال در ديدن (قرص اتامبوتول را قطع كنيد)

3- وزوز گوش و يا كاهش شنوايي (آمپول استرپتومايسين را قطع كنيد)

4-  استفراغ ، گيجي و درد شكمي بسيار شديد (تمام داروها راقطع كنيد)

 

در صورت بروز هر يك از علائم زير، مصرف داروها را ادامه داده و در اسرع وقت به پزشك سل خود و يا مسئولين بهداشتي مربوطه اطلاع دهيد :

1-   خارش بدن

2-   ايحاد لكه پوستي

3-   درد مفاصل

4-   احساس گزگز يا بي حسي در پاها و يا دست ها

5-   تهوع ساده

6-   درد مختصر در ناحيه معده

7-   بي اشتهايي

 

نكته مهم:

رنگ نارنجي ادرار و ديگر ترشحات بدن به دنبال مصرف كپسول ضد سل ريفامپين ايجاد شده كه طبيعي بوده و احتياج به مراجعه به پزشك ندارد.

 

جهت جلوگيري از انتقال ميكروب سل به اطرافيان خود چه بايد كرد ؟

يادآوري مي گردد كه اگر مبتلا به سل ريوي هستيد، ميكروب سل توسط شما از طريق سرفه، عطسه ، خنده و صحبت كردن در فضاي اتاق پراكنده مي شود . اگر مبتلا به سل غير ريوي (خارج ريوي) هستيد، از نظر انتقال ميكروب سل و مسري بودن براي اطرافيان خود مشكلي ايجـــــاد نمي كنيد.

 

توجه :

در صورتيكه مبتلا به سل ريوي از نوع واگير هستيد، قدرت سرايت بيماري شما معمولاً پس از دو تا سه هفته از شروع درمان دارويي ضد سل از بين مي رود ، لذا نكات زير در مورد كاهش انتقال ميكروب سل از شما به اطرافيان ، تنها در اوايل شروع درمان سل توصيه مي شود :

1- در صورتيكه بيشتر سرفه مي كنيد واگيردارتر از ديگر بيماران هستيد. لذا توصيه مي شود در محيط هاي بسته كمتر صحبت ، خنده، عطسه و يا سرفه نماييد.

2- در چند هفته اول درمان دارويي بايد همواره بخصوص در فضاهاي بسته از ماسك بيني – دهاني چند لايه غيركاغذي استفاده نماييد.

3-    بايد به هنگام سرفه و يا عطسه جلوي دهان خود را با دستمال كاغذي پاكيزه بپوشانيد.

4- خلط خود را پس ازخارج كردن از دهان در پاكت يا دستمالي ريخته و سپس آن را بسوزانيد. لذا بايد از انداختن خلط در معابر و زمين ، چه در خانه و چه در بيرون جداً خودداري نماييد.

5- هواي اتاق آلوده به ميكروب سل حتي در زمان غياب شما نيز خطر سرايت دارد. لذا نكات ايمني را بايد در هر حالت رعايت گردد.

6- اتاق شما بايد رطوبت كم داشته و آفتابگير و با تهويه مناسب بوده بطوريكه جريان هوا از داخل ساختمان به داخل اتاق و از داخل اتاق به فضاي باز بيرون ساختمان باشد.

7- نور مستقيم آفتاب در كشتن ميكروب سل بسيار موثر است ، لذا توصيه مي شود اتاق شما طوري انتخاب شود كه حداكثر زمان آقتاب گيري را داشته باشد.

8-  البسه ، ظروف غذا ، در و ديوار اتاق ، نقشي در انتقال ميكروب سل ندارند. لذا نيازي به جدا سازي آن نبوده و آنها را مي توان بطور معمول نظافت و شستشو كرد . ولي توصيه مي شود كه از تكاندن السه و ملحفه بيمار قبل از شستشو خودداري كنيد.

9- در صورت ريختن خلط بر روي سطوح اشياء و يا كف زمين مناسب است كمي ماده ضدعفوني نظير ساولن و يا مايع سفيد كننده البسه (نظير وايتكس) بر روي آن ريخته و آن را طبق معمول تميز نماييد.

10-          مناسب است شما بيشتر از حالت عادي نظافت فردي را رعايت نماييد.

11-    كودكان نسبت به عفونت سل حساس هستند ، لذا توصيه مي شود از نزديك شدن به آنها و يا ورود اطفال به داخل اتاق خود جداً جلوگيري كنيد.

12-    در صورتيكه از اطرافيان شما كسي دچار سرفه طولاني مدت است ، حتماً او را جهت معاينه به پزشك معرفي نماييد.

13-    در صورتيكه با كودكي زير شش سال در يك منزل زندگي مي كنيد ، او را به مسئولين بهداشتي معرفي نماييد تا تحت درمان دارويي پيشگيري از ابتلاء به سل قرار گيرد.

 

هم اكنون درمان سل براي بيمار چقدر هزينه دارد؟

كليه خدمات مبارزه با سل اعم از تشخيص ، آزمايش خلط ، راديوگرافي ، ويزيت پزشك ، دارو ، پيگيري و كنترل اطرافيان بيمار در سراسر كشور ازطريق مراكز بهداشتي به طور رايگان ارائـــــه مي شود.

لذا بيمار هيچگونه وجهي بابت ارائه اين خدمات در طور درمان خود نمي پردازد.

 

سل

تعریف

سل یک بیماری عمدتاً ریوی است که توسط مایکو باکتریوم توبرکلوزیس یا باسیل کُخ (BK) ایجاد میشود.

اهمیت بهداشتی

علیرغم کشف واکسن و داروهای بسیار موثر برای درمان سل در حال حاضریک سوم کل مردم جهان و 50 درصد مهاجران در حال حاضر آلوده با باسیل سل هستند برآورد میشود که در هر 4 ثانیه یک نفر در دنیا به سل مبتلا میشود و در هر 10 ثانیه در دنیا یک نفر از سل می میرد با این روال در یک دهه نزدیک به300 میلیون نفر به میکروب سل آلوده میشوند و این بیماری به دو شکل ریوی و خارج ریوی تظاهر مینماید که سل ریوی 85 درصد موارد و شکل خارج ریوی 15 درصد موارد را تشکیل میدهد.

مورد مشکوک به سل ریوی

شایعترین و مهمترین علامت ابتلا به بیماری سل ریوی ، سرفه پایدار به مدت 3 هفته یا بیشتراست که معمولاًهمراه خلط و گاهی خلط خونی است .

سایر علائم عبارتند از : تب ، درد قفسه سینه ، تنگی نفس ، کاهش وزن ، کاهش اشتها ، بی حالی و خستگی شبانه .

توجه: سابقه تماس با بیمار خلط مثبت ( بویژه کودکان و بالغین جوان ) شک به سل را بیشتر تقویت میکند .

علائم سل خارج ریوی به عضو مبتلا بستگی دارد مثل :

· درد قفسه سینه در سل پلور

· درد و تورم مفاصل در سل مفصلی

· نازایی در سل اعضای تناسلی

· اختلال ادراری و پیدایش خون در ادرار در سل کلیه

· سردرد ، تب و سفتی گردن در مننژیت سلی

· بزرگ شدن و احیاناًخروج چرک از گره های لنفاوی در سل گره های لنفاوی

· تغییر شکل استخوانها در سل استخوانی ( مانند زاویه دار شدن ستون فقرات و اختلال حرکتی در اندامها )

تشخیص

· آزمایش اسمیر مستقیم خلط : ( برای این منظوزر باید از فرد مشکوک به سل لااقل 3 نمونه خلط در عرض 3-2 روز جمع آوری و مورد آزمایش میکروسکوپی قرار گیرد )

· آزمایش میکروب شناسی خلط از جمله مهمترین ، در دسترس ترین و ارزانترین روش تشخیص سل ریوی ، بویژه در بالغین است .

· تشخیص سل برا ساس رادیوگرافی سینه و نتیجه تست توبرکولین از اهمیت بسیار کمتری برخوردار است .

· اساس تشخیص سل ریوی نتیجه آزمایش میکروسکوپی خلط بیماران مشکوک است .

« نحوه تهیه نمونه خلط از بیمار مشکوک به سل»

توجه:

- نمونه اول : باید در اولین مراجعه بیمار و زیر نظر پرسنل بهداشتی گرفته شود

- نمونه دوم : در همان روز اول بعد از گرفتن نمونه اول یک ظرف خلط خالی نیز به بیمار داده میشودتا صبح روز بعد بمحض بیدار شدن ، خلط صبحگاهی خود را در آن جمع آوری و به واحد بهداشتی بیاورد.

- نمونه سوم : در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتی پس از تحویل نمونه دوم ،یک نمونه دیگر نیز در جا از بیمار گرفته میشود

نکته :

باید به بیمار نحوه تهیه خلط توضیح داده شود و کیفیت نمونه ها توسط پرسنل تحویل گیرنده نمونه بررسی گردد تا در صورت آب دهان بودن ، دوباره تهیه شود و نمونه آب دهان ارزش ارسال به آزمایشگاه را ندارد تا جایی که امکان دارد باید نمونه حاوی خلط سینه باشد و همچنین حجم نمونه گرفته شده حداقل باید حدود cc5 باشد .

تعاریف بر اساس محل ابتلا به سل و وضعیت باکتریولوژیکی در بالغین

—سل ریوی اسمیر مثبت

- بیماری که حداقل 2 آزمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK داشته باشد

- بیماری که فقط 1 ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK داشته باشد و تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی فعال باشد.

- بیماری که فقط 1 ازمایش اسمیر خلط مثبت از نظر BK و یک مورد هم کشت مثبت از نظر BK داشته باشد.

—سل ریوی اسمیر منفی

بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد:

· بیماری که 2 دروه آزمایش اسمیر خلط ( هر دوره 3 آزمایش ) به فاصله 2 هفته انجام داده باشد و در هر دوره ، حداقل 2 اسمیر خلط از نظر BK منفی باشد.

· تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی باشد و علیرغم یکهفته درمان آنتی بیوتیکی وسیع الطیف ، تغییری در حال عمومی بیمار ایجاد نشود .

· تصمیم پزشک مبنی بر شروع درمان ضد سل

یا بیماری که تمام شرایط زیر را داشته باشد :

· بیماری با علائم مطرح کننده سل که بشدت بد حال باشد

· حداقل 2 اسمیر خلط مستقیم منفی از نظر BK داشته باشد.

· تغییرات رادیو گرافیک قفسه سینه موید سل ریوی فعال ( شامل تصاویر ضایعات سل ریوی با درگیری بافت بینابینی یا سل ارزنی ) باشد.

· تصمیم پزشک مبنی بر شروع درمان ضد سل

یا :

بیماری که آزمایش های اولیه اسمیر مستقیم خلط وی از نظر BK منفی بوده، ولی آزمایش کشت خلط او مثبت گزارش شود.

سل خارج ریوی

- ابتلا به سل سایر اعضای بدن به غیر از ریه

- ابتلا پلور ( پرده جنب ) و گروههای لنفاوی مدیاستن در این گروه قرار دارند

تعاریف بر اساس سابقه درمان

مورد جدیدبیماری که قبلاً هیچگونه داروی ضد سل مصرف نکرده و یا مدت مصرف داروها کمتر ازیک ماه باشد.

عودبیماری که در گذشته درمان شده و بعنوان بهبود یافته اعلام گردیده و در حال حاضر مجدداً با خلط مثبت مراجعه کرده است.

شکست درمان بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی 5 ماه پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد و یا در عرض همین مدت پس از منفی شدن ، مجدداً مثبت شود

درمان بعد از غیبت بیماری که حداقل یک ماه تحت درمان بوده ، حداقل پس از 2 ماه غیبت از درمان، مجدداً جهت درمان مراجعه کرده باشد.

وارده بیماری که در یک واحد دیگر تحت درمان بوده و جهت ادامه درمان به این واحد منتقل شده باشد .

مزمنبیماری که علیرغم درمان کامل مشتمل بر حداقل یک دوره رژیم درمانی گروه 1 و یک دوره کامل درمان مجدد( رژیم درمانی گروه 2) تحت نظارت مستقیم ، همچنان اسمیر مثبت باقی بماند یا اسمیر مثبت شود.

درمان

اساس درمان بیماری سل درمان دارویی بوده و طبق دستور ذیل میباشد :

گروه درمانی	بیماران تحت درمان	مرحله حمله ای	مرحله نگهدارنده
1	بیماران جدید با : اسمیر مثیت اسمیر منفی خارج ریوی	2HRZE یا 2HRZS	· 4HR
2	موارد عود موارد شکست درمان درمان بعد از غیبت ( با خلط مثبت)	2HRZES و سپس 1HRZE	5HRE

· مرحله درمان نگهدارنده برای گروه 1 چهار ماه است ولی برای بیماران مبتلا به مننژیت سلی ، سل منتشر ارزنی یا مبتلایان به سا ستون مهره ها یا ضایعات عصبی ، مرحله نگهدارنده بمدت 7 ماه توصیه میسشود .

درمان بیماران مراجعه کننده بعد از غیبت

· اگر بیمار مبتلا به سل ریوی با سابقه بیش از یک ماه درمان گروه یک ، پس از 2 ماه غیبت از درمان ، مجدداً مراجعه نماید و آزمایش خلط وی مثبت باشد، باید تحت درمان گروه 2 قرار گیرد .

· بیماری که در گروه 1 تحت درمان قرار گرفته باشد و برای بیش از 2 ماه داروی خود را قطع کرده باشد و در موقع مراجعه مجدد ، اسمیر خلط وی منفی باشد ، میتوان درمان نوع اول را ادامه داد .

پایش در حین درمان

در جریان درمان دارویی ، بیماران باید به فواصل معینی مورد بررسی و نظارت قرار گیرند. لذا جهت اطمینان از موفقیت روند درمان در پایان ماههای ( 2 ، 4 و 6 ) ، ( 3 ، 5 و 8 ) پس از شروع درمان ، بسته به گروه درمانی ( 1 یا 2 ) هر بار 2 نمونه خلط آزمایش میشود .

آزمایش گسترده خلط	رژیم 6 ماهه	رژیم 8 ماهه
پایان مرحله حمله ای	پایان ماه دوم	پایان ماه سوم
در طی مرحله نگهدارنده	پایان ماه چهارم	پایان ماه پنجم
پایان درمان	ماه ششم	ماه هشتم

توجه:

- مرحله حمله ای در گروه 1 دو ماه است ولی اگر بیمار در پایان ماه 2 هنوز نتیجه آزمایش خلط او مثبت باقی مانده باشد درمان حمله ای را تا پایان ماه 3 ادامه میدهیم و پایان ماه آزمایش خلط را دوباره تکرار مینماییم و بدون توجه به نتیجه آزمایش خلط ، درمان نگهدارنده را آغاز میکنیم .

- مرحله حمله ای در گروه 2 برابر سه ماه است ولی اگر بیمار در پایان ماه 3 هنوز نتیجه آزمایش خلط او مثبت باقی مانده باشد درمان حمله ای را تا پایان ماه 4 ادامه میدهیم البته بدون استرپتومایسین ، و پایان ماه 4 آزمایش خلط را دوباره تکرار مینماییم اگر هنوز مثبت باقی مانده باشد کشت خلط و آزمایشات حساسیت دارویی را در صورت وجود امکانات انجام داده و درمان نگهدارنده را نیز آغاز میکنیم .

- برای بیماران خلط منفی و حتی مبتلایان به سل خارج ریوی ( در صورت داشتن خلط) توصیه میشود در پایان ماه دوم درمان ، یک بار از نمظر وجود باسیل سل در خلط مورد آزمایش قرار گیرند تا از منفی ماندن آنها اطمینان حاصل شود . انجام این آزمایش اساساً برای کنترل بیماران از نظر عدم ابتلا به بیماری سل ریوی با اسمیر خلط مثبت است که ممکن است در ابتدا به آن توجه نشده و تشخیص داده نشده باشد .

معیارهای نتایج درمان

تعاریف استاندارد جهت ثبت نتایج درمان در بیماران مبتلا به سل ریوی خلط مثبت

بهبود یافته بیماری که آزمایش خلط وی در زمان پایان درمان یا یک ماه قبل از آن ، منفی شده باشد و حداقل یک آزمایش

خلط منفی نیز در طی درمان داشته باشد .

تکمیل دوره درمان بیماری که دوره کامل درمان را دریافت داشته ولی از انجام یا نتیجه آزمایش خلط وی در پایان درمان اطلاعی

در دست نباشد .

شکست درمان بیماری که آزمایش مستقیم خلط وی 5 ماه پس از شروع درمان هنوز مثبت باشد و یا در عرض همین مدت پس

از منفی شدن ، مجدداً مثبت شود .

فوت شده بیماری که به هر علت در طول درمان سل فوت کند .

غیبت از درمان بیماری که به مدت 2 ماه یا بیشتر داروی خود را قطع کرده است .

انتقال یافته بیماری که پس از شروع درمان به یک واحد درمانی دیگر انتقال یافته باشد .

نکته :

1- چنانچه در طی درمان یک فرد بیمار مشخص شود که تشخیص سل در او اشتباه بوده است باید نام بیمار در دفتر سل خط خورده تا در تجزیه و تحلیل نتایج درمان ارزیابی نشوند اما شماره سلی که در دفتر به فرد فوق داده شده تغییر پیدا نمیکند و به فرد دیگری هم داده نمیشود و طبق فرم شماره 8 عدم ارزیابی بیمار فوق بعلت اشتباه در تشخیص گزارش میگردد.

2- نتایج درمان بیماران مبتلا به سل ریوی خلط منفی و سل خارج ریوی ، بعنوان بهبود یافته و شکست درمان اعلام نمیشود زیرا این نتایج فقط بر اساس آزمایش اسمیر خلط است ولی سایر نتایج از جمله تکمیل دوره درمان ، فوت شده ، غیبت از درمان و انتقال را میتوان به این بیماران بکار برد .

پیگیری اطرافیان بیمار

- تمام اطرافیان بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت ، به معاینه نیاز دارند .

- پیگیری بالغین : در صورتیکه فردی دچار سرفه باشد.باید بعنوان مورد مشکوک به سل تحت بررسی قرار گیرد و 3 نمونه خلط جهت آزمایش از وی تهیه شود . اگر اطرافیان علائم خاصی نداشته باشند ضمن آموزش علائم بیماری کافی است به آنها یاد آور شد تا در صورت احساس ناراحتی ، برای انجام معاینه مراجعه نمایند.

*توصیه میشود که یک ماه بعد نیز این افراد مورد معاینه مجدد قرار گیرند .

Eتوجه:

آزمون توبرکولین در بالغین کمتر ارزش دارد چون اکثر افراد بالغ دارای آزمون مثبت هستند .

• پیگیری کودکان : کودکان بویژه در سنین کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده و علائم بالینی و نشانه های پاراکلینیک ( تست توبرکولین مثبت ، رادیوگرافی مشکوک ریه ، خلط یا شیره معده مثبت از نظر AFB )دارند باید بعنوان یک بیمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گیرند و در غیر اینصورت کلیه کودکان کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده اند باید درمان پیشگیری با ایزونیازید بمقدار 5 میلی گرم بازای هر کیلو گرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه دریافت نمایند .فرد آلوده جدید ( اعم از کودک یا بزرگسال ) ممکن است آزمون توبرکولیم منفی داشته باشد و سالم نیز باشد بروز علائم بیماری و مثبت شدن آزمون ممکن است در آینده آشکار شود اگر بیمار کودک است یررسی افراد خانواده جهت شناسایی فرد انتقال دهنده باسیل به کودک ضروری است .

توجه: افراد خانواده بیماران مسلول به پیگیری فعال نیاز دارند .

پیشگیری

مهمترین راه پیشگیری از سل ، درمان قطعی تمام بیماران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت است و لیکن با رعایت یکسری اصول کلی شاید بتوان خطر انتقال عفونت را تا حدی کاهش داد .

• اقدامات عمومی

- ارتقای سطح بهداشت در جامعه و محیط زندگی افراد

- آموزش عمومی بهداشت

- برقراری تهویه و نور کافی در اتاق بیماران

- تغذیه مناسب بیمار

• اقدامات اختصاصی

پروفیلاکسی دارویی با ایزونیازید : درمان پیشگیری با ایزونیازید بمقدار 5 میلی گره بازای هر کیلوگرم وزن بدن بطور روزانه و برای مدت 6 ماه ، مانع پیشرفت عفونت ناشی از مایکوباکتریوم بطرف بیماری سل میشود این درمان فقط برای افراد در معرض خطر بالا ضروری است از جمله :

- نوزادان مادران مبتلا به سل ریوی با اسمیر خلط مثبت

- تمام کودکان کمتر از 6 سال که در معرض تماس بوده اند ولی علائم بالینی دال بر بیماری سل ندارند.

- بیماران دچار ضعف سیستم ایمنی ، افراد ممبتلا به دیابت کنترل نشده ، بیماران دچار نارسایی کلیه که تست توبرکولین مثبت دارند ( در صورت درخواست پزشک متخصص )

توجه: هرگز از ریفامپین جهت پیشگیر ی استفاده نکنید .

واکسیناسیون با BCG

واکسیناسیون جزء برنامه گسترش ایمنسازی ( EPI) کشوری است و بررسیها نشان داده که با واکسیناسیون نوزادان بوسیله واکسن BCG ، میتوان از بروز موارد خطر و مرگ زای بیماری ( شکل ارزنی و مننژیت سلی ) جلوگیری کرد و براساس دستورالعمل کشوری لازم است که واکسن در بدو تولد به شکل داخل جلدی در قسمت فوقانی بازوی چپ و بمقدار 05/0 میلی لیتر مایه کوبی شود و این میزان برای کودکان زیر 1 سال کفایت میکند و برای کودکان بیش از 1 سال 1/0 میلی لیتر توصیه میگردد .

برای کودکان 7 سال و بالاتر که در موعد مقرر مراجعه نکرده اند قبل از تلقیح واکسن BCG در صورت امکان باید تست مانتو انجام شود و در صورتی که اندوراسیون حاصل از تست کمتر از 6 میلی متر است واکسن تلقیح شود .

تلقیح واکسن BCG در دو مورد ممنوع است : 1- نوزادانی که علائم تب زرد دارند . 2- نوزادانی که عفونت HIV دارند

توجه: تلقیح یکبار واکسن BCG برای تمام طول عمر کفایت میکند.