سل و HIV

مقدمه

عفونت HIV، با تضعيف سيستم ايمني، بزرگ ترين عامل گسترش بيماري سل در سال هاي اخير بوده است. HIV پیشرفت عفونت سلی به سمت بيماري سل فعال را چه در افرادی که به تازگی مبتلا به عفونت شده اند و چه افراد مبتلا به عفونت های نهفته، تسریع می کند. بدون تردید این ویروس مهم ترین عامل خطر ساز شناخته شده برای فعال شدن عفونت نهفته مایکوباکتریوم توبرکلوزیس است. برای افراد مبتلا به عفونت هم زمان HIV و مایکوباکتریوم توبرکلوزیس، خطر ایجاد سل فعال به 8 تا 10 درصد در هر سال می رسد. این رقم در افراد غیر مبتلا به HIV، 5 تا 10 درصد در تمامی طول زندگی است. این تفاوت به وضوح با نقص ایمنی ناشی از HIV ارتباط دارد. به علاوه عفونت HIV میزان سل راجعه را افزایش می دهد که ممکن است به دلیل فعال سازی مجدد آندوژن یا عفونت مجدد اگزوژن باشد.

 

جدول زير تاثيرHIV را بر خطر تبديل عفونت سلي به بيماري سل فعال در طول عمر يك فرد آلوده به مايكوباكتريوم توبركلوزيس نشان ميدهد.

 

وضعيت HIV	خطر ايجاد سل در طول عمر
منفي	10-5%
مثبت	80-50%

 

به این ترتیب ویروس ایدز تعداد بیماران مبتلا به سل را به شدت افزایش میدهد که به نوبه خود باعث افزایش انتقال سل به اعضای خانواده، افراد جامعه، و کارکنان مراقبت بهداشتی می شود. علاوه بر این در صورت عدم تأمین درمان مؤثر و بدون  وقفه سل، ممکن است خطر انتقال MDR-TB افزایش یابد.

سازمان جهانی بهداشت، میزان شیوع عفونت HIV در موارد جدید سل در سال 2009 را 11 تا 13% تخمین زده است.⁽²⁾

 

در میان عوارض ناشی از عفونت HIV نیز، سل مهم ترین چالش و اصلی ترین عامل مرگ و میر محسوب می شود؛ به طوری که سازمان جهانی بهداشت، سل را عامل مرگ 13 درصد افراد مبتلا به ایدز  برآورد کرده است.  

سل فعال، اگرچه به تنهایی عامل نقص ایمنی خفیفی به حساب می آید؛ ولی در صورت رخداد در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر می کند، و پیشرفت سایر عفونت های فرصت طلب مانند ازوفاژیت کاندیدیایی، مننژیت کریپتوکوکی و به ویژه پنومونی پنوموسیتیس کارینی را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود کشنده باشند. بنابر این سل به صورت غیر مستقیم نیز سبب مرگ افراد HIV+ می شود. ضمنا در افراد مبتلا به HIV، حضور عفونتهای مختلف از جمله سل به ويروس اين اجازه را مي دهد كه سريع تر تكثير پيدا كند و اين امر مي تواند بر سرعت پيشرفت عفونت HIV بيفزايد.

برخلاف سایر عفونت های فرصت طلب ناشی از ایدز، تعداد لنفوسیت های CD4 پیش گویی کننده مطمئنی برای افزایش خطر بیماری سل در افراد مبتلا به HIV نیست. معمولا در مناطق آندمیکِ سل، شمارش CD4 در زمان بروز سل فعال نسبتاً بالاتر است. افراد مبتلا به HIV که در شرایط اجتماعی پرخطـر، زندگی یا کار می کنند (مانند زندان ها و کانون های اصـلاح و تربیت و یا پناهـگاه های افـراد  بی خانمان)، در خطر بالای اکتساب سل قرار دارند.^(3و38)

 

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت آلودگي به ويروس HIV باشد.

 

 

تاثير نهايي HIV بر كنترل سل:

اصول برنامه كنترل سل، حتي زماني كه تعداد بيماران مبتلا به سل و HIV زياد باشد، يكسان است؛ اما در جمعيت هايي كه ابتلاي همزمان به سل وHIV شايع مي باشد، واحد هاي خدمات بهداشتي بايد به شدت فعاليت كنند تا بتوانند از عهده تعداد زياد و فزاينده بيماران مبتلا به سل بر آيند.

نتايج تاثيرHIV بر كنترل سل عبارتست از:

-          تشخيص بيش از اندازه[1] موارد سل ريوي اسمير خلط منفي (به دليل مشكلات تشخيصي)

-          تشخيص كمتر از واقع[2] موارد سل ريوي اسمير خلط مثبت (به دليل حجم كار بيش از اندازه وارده به آزمايشگاه)

-          نظارت ناكافي بر درمان ضد سل بيماران

-           پايين بودن ميزان هاي بهبودي

-           بالا بودن موربيديتي حين درمان

-           بالا بودن ميزان هاي مرگ و مير حين درمان

-           بالا بودن ميزان هاي غيبت بدليل عوارض جانبي داروها

-          بالا بودن ميزان هاي ابتلای مکرر به سل[3]

-          افزايش انتقال سوش هاي مقاوم به دارو در ميان بيماران مبتلا به ويروس ايدز در محل هاي تجمع

 

تظاهرات بالینی:

سل (برخلاف بسياري از عفونت هاي فرصت طلب) در هر مرحله اي از پيشرفت عفونتHIV  مي تواند رخ دهد؛ اما تظاهراتش بسته به درجه ضعف سيستم ايمني در مراحل مختلف عفونت HIV متفاوت خواهد بود. دلیل این امر آن است که همچنان که عفونت HIV پيشرفت مي كند، تعداد و عملكرد لنفوسيت هاي داراي CD4 كاهش مي يابد و از آنجایی كه اين سلول ها نقش مهمي را در دفاع بر عليه باسيل سل بازي مي كنند، قدرت سيستم ايمني براي جلوگيري از رشد و انتشار موضعي مايكوباكتريوم توبركلوزيس كاهش يافته و لذا در اين حالت اشكال خارج ريوي و منتشر سل شايع ترند.^(3و38)

 

سل ريوي

شايع ترين شكل بيماري سل، حتي در بيماران مبتلا به ويروس ايدز، سل ريوي است؛ اما تظاهرات آن به درجه سركوب سيستم ايمني فرد بستگي دارد.

درمراحل اوليه عفونتHIV، تظاهرات باليني مشابه افراد غير مبتلا به HIV است (بدون هيچ گونه تفاوتي در بروز سل ريوي با اسمير خلط مثبت). ولي در مراحل پيشرفته تر (CD4<200/mm³) تظاهرات باليني غالباً يادآور سل ريوي اوليه مي باشد. بدين معني كه احتمال مثبت شدن آزمايش خلط كمتر (اكثراً اسمير خلطشان منفي است) و عكس قفسه سينه نشانگر ارتشاح سلولي بدون ايجاد كاويته و تست پوستی توبركولين معمولا منفي است. همچنين بطور كلي در بيماران مسلولِ HIV+، تب و كاهش وزن شايع تر از بيماران -HIV بوده و برعكس سرفه و خلط خوني در آنها كمتر شايع مي باشد.

جدول شماره 1 تفاوت هاي معمول تصوير باليني، نتيجه اسمير خلط و نماي راديوگرافي قفسه سينه را در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونت HIV نشان مي دهد.

 

با پيشرفت وخامت ايدز؛ احتمال ابتلا به اشكال خارج ريوي بيماري سل نيز به شدت افزايش مي يابد؛ به طوري كه بسياري از بيماران مبتلا به HIV علاوه بر ابتلا به سل ريوي همزمان به سل خارج ريوي نيز مبتلا هستند.

 

 سل خارج ريوي

شايع ترين اشكال سل خارج ريوي عبارتند از: تجمع مايع پلور، لنفادنوپاتي، درگيري پريكارد، بيماري ارزني، مننژيت و سل منتشر (همراه با مايكوباكترمي)

 

جدول (1) -  تفاوت هاي سل ريوي در مراحل اولیه و پیشرفته ی عفونتHIV

 

نماهاي سل ريوي	مرحله عفونت HIV
	مرحله اولیه CD4 >350/mm^3	مرحله پیشرفته CD4 <200/mm^3
تصوير باليني	غالبا شبيه سل ريوي post-primary (سرفه و خلط اغلب وجود دارد)	غالبا شبيه سل ريوي اوليه (ممكن است سرفه و خلط وجود نداشته باشد)
نتيجه اسمير خلط	غالبا مثبت	غالبا منفي
آزمون پوستی توبرکولین	معمولا مثبت	معمولا منفي
نماي راديوگرافي قفسه سينه	درگيري لوب فوقاني   اغلب داراي حفره	- درگيري لوب تحتاني يا  مياني - منتشر (ارزني) - بينابيني - اغلب بصورت انفيلتراسيون بدون كاويته

 

تشخيص:

همه افراد مبتلا به ویروس ایدز، باید در زمان تشخیص HIV و پس از آن در ویزیت های بعدی، از نظر ابتلا به سل فعال و یا عفونت نهفته سلی ارزیابی شوند.

برای این کار باید نسبت به اخذ شرح حال، انجام معاینه دقیق بالینی، آزمون پوستی توبرکولین، رادیوگرافی قفسه سینه و همچنین بررسی باکتریولوژیک (شامل اسمیر و کشت خلط از نظر سل) در صورت ظن بالینی و یا غیر طبیعی بودن عکس قفسه سینه اقدام نمود.^{(3و38و54و57)}

البته عکس طبیعی قفسه سینه رد کننده احتمال سل فعال نیست؛ به همین خاطر است که باید در صورت وجود ظن قوی به بیماری و یا سرفه و خلط، نسبت به تهیه نمونه خلط اقدام کرد. در تائید و تاکید بر این نکته باید اشاره کرد که برخي موارد مشاهده شده عفونت جديد سل در بيماران HIV+، با وجود         غیر حفره ای بودن نماي راديولوژيك قفسه سینه، سير پيشرونده ی سريع و مرگ آوري را به همراه علائم نارسايي حاد تنفسي، سندرم سپسيس[4] و يا نارسايي چند ارگان بدنبال داشته است. 

گرفتن سه نمونه ی خلط جداگانه، ترجیحاً نمونه صبحگاهی در روزهای مختلف، احتمال نتیجه مثبت اسمیر و کشت را افزایش می دهد.

جهت تشخيص سل ريوي در افراد HIV+، علاوه بر آزمايش اسمير مستقيم خلط از نظر AFB؛ مي توان از ساير روش هاي تشخيصي همچون جدا سازي مايكوباكتريوم از ترشحات بدست آمده از شستشوي برونش و آلوئول ها[5]، نمونه هاي آسپيره شده و يا بيوپسي شده بافت هاي بدن استفاده نمود.

برای تشخیص بیماری سل فعال نباید به آزمون پوستی توبرکولین متکی باشیم؛ چون 25% افراد HIV+  که مبتلا به بیماری سل ریوی هستند، تست پوستی منفی کاذب دارند.

در بیماران مشکوک به سل خارج ریوی نیز آسپیراسیون سوزنی یا نمونه برداری بافتی از ضایعات پوستی، غدد لنفاوی، مغزاستخوان، مایع پلور و مایع پریکارد بر حسب نحوه تظاهر بیماری و ارگان درگیر باید انجام شود. البته میزان نقص ایمنی بر یافته های هیستوپاتولوژیک نیز تأثیر دارد. مثلاً در نمونه بافتی بیماران دارای عملکرد نسبتاً سالم سیستم ایمنی، التهاب گرانولوماتوز تیپیک مشاهده می شود. اما با بدتر شدن وضعیت نقص ایمنی، ممکن است گرانولوم به کلی وجود نداشته باشد و یا به طور ناقص تشکیل شود.

ممکن است کشت خون از نظر مایکوباکتریوم در بیمارانی که علائم بیماری منتشر و یا وخامت نقص ایمنی را دارند کمک کننده باشد.[6]  

هرچند که اسمیر مثبت از نظر AFB در هر نمونه ای (اعم از خلط، مواد آسپیره شده با سوزن یا نمونه بافتی) همیشه دلالت بر سل ندارد و ممکن است ناشی از سایر مایکوباکتریوم ها باشد. اما از آنجا که مایکوباکتریوم توبرکلوزیس بیماریزاترین عامل مایکوباکتریایی است و قدرت انتشار فرد به فرد دارد، بیمارانی که اسمیر آنها از نظر AFB مثبت است، تا تشخیص قطعی گونه ی مایکوباکتریایی، باید مبتلا به سل در نظر گرفته شوند.

در مواردی که انفیلتراسیون در رادیوگرافی قفسه سینه مشاهده می شود ولی شواهد باکتریولوژیک مبنی بر سل در دست نیست، ممکن است یک دوره کامل درمان تجربی با آنتی بیوتیک وسیع الطیف (و نه ضد سل) جهت افتراق بین سل و پنومونی های غیر اختصاصی لازم باشد.

چند نکته مهم:

• در صورتي كه علايم التهابي موضعي از قبيل ارغواني شدن پوست در محل غده لنفاوي و افزايش سريع اندازه آن (بزرگ تر از 2 سانتي متر) وجود داشته باشند، پس از گرفتن نمونه جهت انجام بررسي هاي لازم (اسمير و كشت ترشحات آسپيره شده و/ يا بررسي پاتولوژيك نمونه بيوپسي) در صورت مطابقت با تشخيص سل، شروع درمان ضد سل توصيه مي شود.
• در افيوژن پلور(يك و يا دو طرفه)؛ پس از رد سايرعلل باكتريال، ضمن انجام اسمير و كشت مايع (و در صورت امكان انجام بررسي هاي بيشتر شامل PCR، كشت نسج پلور و بررسي هيستوپاتولوژيك و تست [7]ADA)؛ چنانچه اقدامات تشخيصي به نتيجه نرسد، شروع درمان تجربي ضد سل، به خصوص در صورتيكه PPD بيمار مثبت باشد، ضرورت دارد.
• درمننژيت و توبركولوماي مغزي؛  بيماران با علائم مننژه حاد و يا مزمن و مايع مغزي - نخاعي غير طبيعي، در صورت رد سايرعفونت هاي باكتريال، در كنار بررسي هاي بيشتر از نظر قارچ ها و مايكوباكتريوم، شروع درمان تجربي ضد سل ضرورت دارد.
• توصيه مي شود كه در موارد با ظن بالینی شدید به سل فعال، صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین و تا زمان تکمیل نتایج آزمایشات تشخیصی، از طريق مشاوره با فوكال پوينت باليني تعيين شده، نسبت به  آغاز درمان تجربی ضد سل تصميم گيري و اقدام شود.

 

در صورت رد بیماری فعال سل، باید به تعیین وضعیت فرد از نظر احتمال عفونت نهفته سل و درمان آن پرداخت؛ زیرا  خطر ایجاد سل فعال با درمان عفونت نهفته سل به طور چشمگیری کاهش می یابد.

 

تشخیص "عفونت نهفته سل" در مبتلایان به HIV، به شرط عدم وجود هرگونه علائم بالینی مطابق با سل، به یکی از سه طریق زیر امکان پذیر است:

1. 1.        وجود آزمون پوستی توبرکولین مثبت؛

توضیح آنکه: الف) آزمون پوستی توبرکولین با هر ايندوراسيوني در مرحله ايدز و با ايندوراسيون بيش از 5 ميلي متر در مرحله آلودگي "مثبت" تلقي مي شود؛ ب) داشتن سابقه آزمون پوستی توبرکولین مثبت در گذشته به شرط عدم دریافت درمان پیشگیری برای آن در گذشته نیز به حساب وجود عفونت نهفته سلی در فرد گذاشته می شود.

1. مواجهه اخیر با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس مانند تماس با مورد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت، سل حنجره یا سل ریوی دارای حفره در CXR (صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین)؛
2. وجود ضایعات فیبروتیک مطابق با سل در رادیوگرافی قفسه سینهبه شرط عدم دریافت درمان کامل(صرف نظر از نتیجه آزمون پوستی توبرکولین).

 

چند نکته مهم:

• به طور کلی انجام سالانه آزمون پوستی توبرکولین (TST)، برای آن دسته از افراد مبتلا به HIV که قبلا آزمون پوستی منفی داشته اند، توصیه می شود.
• افرادی که آزمون پوستی توبرکولین منفی دارند و مبتلا به عفونت HIV پیشرفته (CD4  کمتر از 200cells/mm³) هستند و هیچ یک از شرایط لازم برای درمان عفونت نهفته  سل را ندارند، باید پس از شروع درمان ضدرتروویروسی و بعد از دستیابی به CD4 بیشتر از 200cells/mm³ دوباره تحت آزمون پوستی توبرکولین  قرار گیرند و بر اساس نتیجه این آزمون در مورد آن ها تصمیم گیری شود.
• ·         با توجه به احتمال تصويب و  اعمال تغييراتي در زمينه نحوه تشخيص و درمان سل نهفته در افراد HIV + در فاصله زماني ميان چاپ ويرايش فعلي و بعدي كتاب راهنماي كشوري مبارزه با سل  از سوي كميته فني كشوري (نظير جايگاه تست پوستي توبركولين در تشخيص سل نهفته و طول مدت درمان پيشگيري در اين افراد)، بدينوسيله به اطلاع خوانندگان مي رساند "چنانچه چنين تغييراتي ايجاد شود، موارد در نسخه الكترونيك كتاب راهنماي كشوري كه از طريق وب سايت اداره كنترل سل و جذام مركز مديريت بيماري هاي واگير در دسترس قرار دارد اعمال خواهد شد".

درمان:

درمان سل نهفته:

در مبتلایان به HIV، تجویز دوره کامل درمان پیشگیری برای کلیه موارد "عفونت نهفته سل" (مواردی که در بالا اشاره شد)، به شرط رد ابتلا به سل فعال، الزامی است.^{(3و38و 42و54و57)}

 

رژيم پروفيلاكسي توصیه شده ی  قابل قبول در شرایط کشوری ما عبارتست از:

 

ایزونیازید 5mg/kg/day، حداکثر تا  300mg روزانه

به مدت 9 ماه    یا

270 دوز در مدت 12 ماه

 

افراد مبتلا به عفونت HIV که تحت درمان با INH قرار دارند، برای به حداقل رساندن بروز نوروپاتی محیطی باید حتما پیریدوکسین دریافت کنند

 

 

 

 

 

درمان سل فعال:

رژیم های درمانی ضد سل در افراد مبتلا به HIV، مانند افراد غیرمبتلا به HIV است.^{(3و38و 54و57)}

 

 

1-      موارد جدید سل: 2HRZE / 4HR

 

2-      موارد تحت درمان مجدد سل: 2HRZES / 1HRZE / 5HRE

 

 

فقط در بیماران مبتلا به سل اعصاب مرکزی (توبرکولوما یا مننژیت)، سل ارزنی و سل مفصل و استخوان، بیشتر متخصصان درمان 9 تا 12 ماهه را توصیه می کنند (2HRZE / 7 to 10 HR).

و همچنین در درمان سل پریکارد و سل اعصاب مرکزی، باید کورتیکوستروئید اضافه شود. درمان با کورتیکوستروئید را بايد در اولین فرصت ممکن شروع کرده و به مدت 6 تا 8 هفته ادامه داد. تصمیم گیری برای شروع کورتیکوستروئید وریدی و تبدیل به درمان خوراکی باید بر اساس میزان بهبود بالینی و به صورت فرد به فرد انجام شود. رژیم های کورتیکوستروئید پیشنهاد شده عبارتند از: دگزامتازون      mg/kg 4/0-3/0 و کاهش تدریجی آن طی 6 تا 8 هفته ویا پردنیزولون mg/kg 1 به مدت سه هفته و کاهش تدریجی آن طی 3 تا 5 هفته.

اما در این افراد، نکات زیر حائز اهمیت فراوان است:

1-     علاوه بر ميزان بيماريزايي و بروز مقاومت دارويي، احتمال غيبت از درمان نيز در افراد + HIV بالاتر مي باشد؛ لذا اعمال نظارت مستقيم روزانه بر درمان اين بيماران بسيار مهم تر از ساير بيماران بوده و بايد بطور جدي تر (يعني اجرايDOT  توسط پرسنل بهداشتي در تمامي طول دوره درمان ضد سل) انجام گيرد.

2-     نكته ديگري كه بايد در نظر داشت شيوع بالاي نوروپاتي محيطي در بيماران + HIV است، به همين دليل تجويز روزانه 40 تا 50 ميلي گرم پيريدوكسين، همزمان با ايزونيازيد توصيه       مي شود.

3-     با توجه به شيوع بالاي مقاومت دارويي ضد سل، انجام آزمايش تعيين حساسيت دارويي براي كليه بيماران + HIV مبتلا به سل ريوي با اسمير یا کشت خلط مثبت ضروری است

 

پایش حین درمان:

پایش روند موفقیت درمان در افراد HIV+ مبتلا به سل تقریبا همانند افراد  HIV- است.  آنچه ممکن است تا حدی متفاوت باشد روند و دقت پایش و مدیریت عوارض جانبی است. 

مثلاً اخذ شرح حال و انجام معاینه بالینی و آزمایشات پایه برای ارزیابی عملکرد کبدی، عملکرد کلیوی (کراتی نین سرم)، شمارش کامل سلولهای خونی و پلاکت و شمارش CD4  برای همه بیماران پیشنهاد می گردد. تکرار آزمایش ارزیابی عملکرد کبدی در بیماران مسن، افراد الکلی یا کسانی که سابقه بیماری قبلی کبدی دارند هر 1 تا 3 ماه یکبار توصیه می شود.

 

در کنار ویزیت های ادواری توسط پزشک مرکز بهداشتی درمانی (شامل ویزیت های هر دو هفته یکبار در طول دوره حمله ای درمان و ویزیت های ماهانه در طول دوره نگهدارنده)، توصیه می شود در صورت امکان، بیمار به طور ماهانه توسط پزشک متخصص ویزیت شود.

در صورت وقوع علائم گوارشی، اندازه گیری آسپارتات آمینو ترانسفراز (AST)  و بیلیروبین الزامی است تا سمیت کبدی رد شود.

آسیب کبدی ناشی از دارو به صورت افزایش سه برابر یا بیشتر از بالاترین حد طبیعی[8] درمیزانAST در صورت وجود علائم، یا افزایش 5 برابر یا بیشتر از ULN در غیاب علائم تعریف می شود. در صورت افزایش AST به میزان کمتر از سه برابر ULN در غیاب علائم بالینی، نباید تغییری در درمان سل داده شود؛ ولی دفعات پایش بالینی و آزمایشگاهی باید افزایش یابد.

در بیشتر بیماران افزایش بدون علامت آمینو ترانسفراز خودبخود برطرف می شود. در صورت افزایش AST به میزان 5 برابر ULN یا بیشتر، صرف نظر از وجود علائم بالینی، یا افزایش 3 برابر ULN یا بیشتر همراه با علائم، و یا افزایش قابل توجه بیلیروبین یا آلکالین فسفاتاز، داروهای هپاتوتوکسیک باید قطع شوند و بیمار فوراً ارزیابی شود. (به مبحث عوارض دارویی کتاب رجوع شود.)

برای هر گونه افزایش جدید قابل توجه در ترانس آمینازها یا بیلیروبین، آزمایش سرولوژیک هپاتیت A وB  و C باید انجام شود و درباره علائم حاکی از بیماری مجاری صفراوی و مواجهه با الکل و سایر مواد هپاتوتوکسیک از بیمار سوال شود.

 

انجام رادیوگرافی قفسه سینه در ابتدا و انتهای درمان باید انجام گیرد.

 

درمان همزمان ضد رتروویروسی و ضد سل

در بیمارانی که به دنبال عفونت HIV، به بیماری سل مبتلا شده اند، اولویت با درمان سل است؛ خصوصا اگر فرد مبتلا به سل ریوی اسمیر خلط مثبت باشد (به دلیل لزوم توقف انتقال عفونت).^{(3و38و 43و44و54و57)}

اگرچه درمان همزمان سل و ایدز با احتمال مسمومیت توام، تداخل دارویی، عدم پذیرش بیمار و واکنش متناقض (سندرم بازسازی سیستم ایمنی[9]) روبرو مي باشد، توجه به این نکته نیز ضروری است که شروع به موقع درمان ضدرتروویروسی می تواند در بهبود کیفیت زندگی بیمار و کاهش مرگ و میر بسیار موثر باشد.  به طور معمول و در حال حاضر درمان ضد رتروویروسی در مبتلایان به سل بدون در نظر گرفتن تعداد CD4 و در اسرع وقت توصیه می شود. اما توجه به این نکته نيز ضروری است که تجویز همزمان ریفامپین و مهار کننده های پروتئاز به علت خطر ایجاد مقاومت نسبت به مهار کننده های پروتئاز ممنوع است .

 

بیماران به طور کلی ممکن است در یکی از وضعیت های زیر قرار داشته باشند:

1. افرادی که از قبل از تشخیص سل تحت درمان ضدرتروویروسی بوده اند و لذا باید ضمن ادامه درمانARV برایشان درمان ضدسل را به محض تشخیص سل شروع کرد؛ که این بیماران خود شامل دو گروهند:

• افرادی که رژیم درمانی ضد رتروویروسی آنها شامل داروهای مهارکننده پروتئاز (PI) نيست: در این افراد رژیم دارویی ضدسل، به صورت معمول شروع می شود و رژیم درمانی ضدرتروویروسی هم تغییری نمی یابد.
• افرادی که به هر دلیلی در رژیم درمانی ضد رتروویروسی آن ها داروهای مهارکننده پروتئاز وجود دارد و امکان تغییر رژیم ضدرتروویروسی و جایگزینی داروهای مهارکننده پروتئاز در آنها نيست: در چنین حالتی، اگر به داروی ریفابوتین دسترسی وجود داشته باشد؛ درمان ضدسل استاندارد برای بیماران همانند افراد غیر مبتلا به HIV تجویز می شود و فقط ریفابوتین جایگزین ریفامپین می گردد. (ریفابوتین در صورت همزمانی با KALETRA باید با دوز 150 میلی گرم به صورت هفته ای سه بار تجویز شود.) اما اگر ریفابوتین قابل دسترسی نباشد و نتوان به هر علتی داروی مهارکننده پروتئاز را با افاویرنز جایگزین نمود، از رژیم زیدوودین، لامی وودین و آباکاویر همراه با درمان ضد سل استاندارد استفاده مي شود. در این گروه از بیماران پس از تکمیل درمان ضد سل باید رژیم درمانی ضد رتروویروسی بیمار به رژیم قبلی یا یکی از رژیم های ترجیحی مطابق با دستورالعمل کشوری تغییر یابد.

 

1. افرادی که تا قبل از تشخیص سل، درمان ضد رتروویروسی دریافت نمی کردند: پس از آغاز درمان ضد سل، درمان ضد رتروویروسی در اسرع وقت و بدون در نظر گرفتن تعداد CD4براي آن ها توصیه می شود.  

 

رژیم درمانی ضد سل در این گروه از بیماران، همان رژیم کوتاه مدت استاندارد است و رژیم دارویی ضد رتروویروسی برای آنها مطابق جدول شماره 3 خواهد بود.

 

درمان ضد رتروویروسیHAART ، اگرچه برای عفونت HIV علاج محسوب نمی شود؛ اما به طور چشمگیری موربیدیتی و مورتالیتی را در افراد مبتلا کاهش می دهد. این درمان، همانند درمان ضد سل،  به شیوه ترکیب چند دارویی (معمولا 3 دارویی) تجویز می شود و داروهای موجود  در ترکیب های مختلف آن از طریق مهار فعالیت آنزیم های مهم در فرآیند تکثیر و عملکرد ویروس ایدز عمل می کنند.

 

جدول (3) رژيم هاي دارويي ضد رتروویروسی در بيماران مبتلا به TB-HIV

رژیم هاي دارویی ضد رتروویروسی پيشنهادي:

1. ZDV+3TC+EFV(NVP)
2. ZDV+TDF+EFV(NVP)

رژیم های دارویی جایگزین:

1. AZT+3TC+ABC
2. AZT+3TC+TDF

* افاویرنز در سه ماهه اول بارداری و خانم های با احتمال بالای بارداری توصیه نمی شود.

** ریفامپین می تواند سطح سرمی نویراپین را کاهش دهد.

*** نویراپین (و در نتیجه این رژیم دارویی) به دلیل احتمال بالای بروز عوارض کبدی در خانم های با CD4 بالای 250 و آقایان با CD4 بالای 400 سلول در میکرولیتر فقط زمانی قابل تجویز است که فواید آن به معایب احتمالی آن بچربد.

 

سندرم بازسازی سیستم ایمنی(IRIS):^{(3و38و 46و47و54و57)}

گاهی در بیماران مبتلا به سل مرتبط با HIV ممکن است پس از شروع درمان ضدسل، به طور موقت علائم، نشانه ها یا تظاهرات رادیوگرافیکی سل تشدید شوند. به نظر می رسد که این واکنش های متناقض در بیماران HIV+ مبتلا به سل به علت بازسازی سیستم ایمنی باشد.

علائم و نشانه های آن ممکن است شامل موارد زیر باشد: تب بالا، لنفادنوپاتی جدید و یا بدتر شدن لنفادنوپاتی (مدیاستیال و محیطی)، وخامت علائم ریوی و انفیلتراسیون ریوی در پرتونگاری، افزایش یا ایجاد مایع جدید در پلور. تظاهرات غیر ریوی IRIS عبارتند از: افزایش اندازه ضایعات سیستم عصبی مرکزی، آبسه های پوستی و احشایی، گسترش ضایعات استخوانی و ایجاد هیپرکلسمی.

در بیماران تحت درمان برای سل فعال، شروع IRIS ناشی ازسل معمولاً 2-1 هفته بعد از شروع درمان ضد رتروویروسی[10] رخ می دهد. خطر بروز آن در زمانی که درمان ضد رتروویروسی کمتر از دو ماه پس از شروع درمان سل، آغاز شود  و یا وقتی که تعداد  CD4کمتر از 100 باشد بیشتر است.

این سندرم معمولاً خود محدود شونده است. اما در صورتی که شدید باشد، بدون تغییر در رژیم درمانی ضد سل یا ضد رتروویروسی از داروهای ضد التهاب غیراستروئیدی و یا از پردنیزولون به مقدار        mg/kg 2-1 برای 1 تا 2 هفته و سپس کاهش تدریجی دوز استفاده می شود.

البته قبل از آنکه تشخیص واکنش های متناقض برای بیمار داده شود، انجام یک بررسی کامل جهت رد کردن سایر علل (خصوصا شکست درمان سل و در درجه بعدی لنفوم) لازم است.

 

درمان پیشگیری برای عفونت های فرصت طلب شایع و خطرناک: ^{(3و38و 48و49و54)}

پیش از این گفته شد که سل فعال در افراد مبتلا به HIV، نقص ایمنی ناشی از HIV را معمولاً بدتر کرده و پیشرفت همزمان سایر عفونت های فرصت طلب از جمله پنوموسیستیس کارینی یا توکسوپلاسما را تسهیل می کند؛ که هریک از این عفونت های فرصت طلب نیز ممکن است خود برای بیمارکشنده باشند. به همین دلیل و با هدف کاهش موربیدیتی و مورتالیتی در افراد HIV+ مبتلا به سل توصیه می شود که در کنار درمان ضدسل و درمان ضد رتروویروسی (درصورت اندیکاسیون)، درمان پیشگیری با کوتریموکسازول نیز آغاز شود. دوز تجویزی کوتریموکسازول 80/400، در بزرگسالان "2 قرص در روز" است.

 

تشخیص عفونت HIV در بیماران مبتلا به سل:

ابتلا به سل ممكن است اولين علامت ابتلا به ويروس HIV باشد؛ لذا از ميان مبتلايان به بيماري سل، گروه هاي ذيل نيازمند بررسي از نظر ابتلا به عفونت HIV هستند:

• افراد داراي سابقه رفتارهاي پرخطر از نظر HIV (شامل افرادی که خود یا همسرشان دارای سابقه زندان، اعتیاد تزریقی یا رفتار پرخطر جنسی بوده یا هستند)؛
• افراد مبتلا به اشكال بسيار شديد و ژنراليزه سل، چنانچه در سنین 15 تا 49 سال قرار دارند.

 

البته لازم به ذكر است كه طبق قوانين بين المللي و UNAIDS، قبل از انجام تست تشخيصي HIV بايد شرايط زير مهيا باشد:

1. فراهم آوردن امكانات انجام مشاوره قبل و بعد از تست HIV
2. رعايت شرايط راز داري
3. جلب رضايت بيمار جهت انجام آزمايش تشخيصي HIV

 

ارتباط بین HIV و سل برای بخش کوچکی از افراد جامعه شناخته شده است؛ لذا ایجاد زمینه آموزش و اطلاع رسانی به بیماران مسلول در زمینه احتمال همراهی عفونت ویروس ایدز و بیماری سل و اثرات متقابل آنها بر یکدیگر و توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV در آنان (در صورت امکان)،     به ویژه در گروه های جمعیتی با میزان شیوع بیشتر HIV، دارای اهمیت است.^(48و49)

فواید احتمالی این کار (آموزش و  توصیه به مشاوره و انجام آزمایش داوطلبانه HIV) عبارتند از:

• ایجاد امکان اطلاع از وضعیت ابتلا به HIV (در افرادی که خواهان این امر هستند)؛
• تشخیص و درمان هر چه بهتر سایر بیماری های مرتبط با HIV؛
• اجتناب از مصرف داروهایی که عوارض جانبی بالایی دارند؛
• افزایش استفاده از کاندوم و در نتیجه کاهش انتقال HIV؛
• امکان استفاده از پروفیلاکسی دارویی با کوتریموکسازول جهت پیشگیری از سایر عفونت های فرصت طلب و در نتیجه کاهش مرگ و میر؛
• امکان استفاده از درمان ضد رتروویروسی؛
• فرصت مشاوره با بیمار و خانواده او در مورد عفونت HIV و پیش آگهی آن؛
• فرصت توصیه به بیمار و خانواده او در مورد چگونگی پیشگیری از انتقال HIV؛

 

اگرچه ارائه آموزش و پيشنهاد انجام مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV به بيماران بزرگسال مسلول شناسايي شده مورد توصيه است، اما در دو حالت باید به صورت روتین برای کلیه بیماران مسلول، مشاوره و آزمایش داوطلبانه تشخیصیHIV انجام داد: الف) چنانچه میزان شیوع عفونت HIV در میان بیماران مسلول بیش از 5% تعیین شده باشد، ب) در جمعیت هایی که میزان شیوع عفونت HIV در آنها بیش از 1% تخمین زده شده است.

 

پیگیری پس از خاتمه درمان:

این بیماران را لازم است هر سه ماه یکبار برای مدت حداقل 2 سال از  زمان ختم درمان ضد سل، از نظر احتمال عود تحت بررسی بالینی و پیگیری قرار داد. در این بررسی ها باید برای فرد چنانچه خلط داشته باشد آزمایش اسمیر و کشت خلط انجام شود.

 

 

---

[1]- Over estimation

[2]- Under estimation

[3]- TB recurrence

[4]-  سندرم سپسيس به كمك معيارهاي زير تشخيص داده مي شود: دماي بدن بالاتر از 38 و يا زير 36 درجه سانتيگراد، ضربان قلب بالاي 90 در دقيقه، تعداد تنفس بالاي 20 در دقيقه و يا PaCO² < 32 mmHg  و شمارش WBC بالاي 12000 و يا زير 4000

[5]- Broncho-Alveolar Lavage =  BAL

[6]-  در مراحل پیشرفته عفونت، تقريباً در 15%  موارد كشت خون مثبت است.

[7] Adenosine DeAminase

[8]- Upper Limit of Normal (ULN)

[9]- Immune Reconstitution Syndrom =  Immune Reconstitution Inflamatory Syndrom = IRIS

[10]- Anti-Retroviral Treatment = ART

آشنایی با بیماری سل

سل یک بیماری عفونی واگیر می باشد . بیماری سل از سال های بسیار دور وجود داشته و افراد بسیار مشهوری نیز در دنیا به این بیماری مبتلا شده اند. این بیماری از قدیم در کشور ما شناخته شده بود. در گذشته به اشتباه تصور می کردند که نفرین کسی و یا شدت غم و غصه علت اصلی ابتلا به بیماری سل است .در کتاب های غربی به این بیماری توبرکولوز (Tuberculosis) و به اختصار «تی بی» (TB) گفته می شود.

بیماری سل یکی از مهمترین بیماریهای عفونی قرن حاضر می باشد که توانائی درگیر نمودن کلیه ارگان های بدن را دارد ولی ریه ها بیشتر به سل مبتلا می شوند.

از سال 1982 همه پزشکان دنیا معتقد بودند که این بیماری تا سال 2000 کنترل و بحث آن فقط محدود به کتب پزشکی خواهد بود، ولی این امید ده سال بیشتر به طول نیانجامد، به طوری که در سال 1993 این بیماری از طرف سازمان بهداشت جهانی به عنوان یک فوریت جهانی اعـــــلام می گردد.

بروز 10 میلیون مورد جدید سل و درمان تنها دو سوم از آنها که متأسفانه در بیش از 50 درصد موارد درمان ناقص بوده ، عمق فاجعه را در این سالها نشان می دهد.

بروز سه همه گیری از این بیماری در دو دهه اخیر دور نمای کنترل این بیماری را در آینده نزدیک بسیار مبهم نشان می دهد. ایجاد همه گیری بیماری ایدز و متعاقب آن سل مقاوم به دارو ، جهان کنونی را با تمام پیشرفت های عظیم در علم پزشکی از نظر کنترل بیماری سل ، بیش از یک قرن به عقب برگردانده است . امروزه در دنیا هر ساله بیش از 8 میلیون نفر به این بیماری مبتلا می شوند و تاکنون یک سوم مردم جهان بدون آنکه احساس بیماری کنند به میکروب این بیمــــــــــاری آلوده شده اند.

عامل بیماری سل چیست ؟

میکروبی میله ای شکل (شبیه مداد) و بسیار کوچک به اندازه 000003/0 متر وارد بدن شما شده که تنها توسط میکروسکوپ دیده می شود. به این میکروب میله ای شکل «باسیل سل» می گویند . باسیل سل چون بسیار کوچک می باشد ، به راحتی در هوا شناور می ماند . چون عامل این بیماری میکروب می باشد ، لذا ممکن است این بیماری از شما به افراد سالم منتقل گردد.

سل چگونه از بیمار به فرد سالم منتقل می شود ؟

میکروب سل به صورت ذرات ریز وارد هوا شده و نظیر سرماخوردگی منتقل می شود . این ذرات در صورتی که مبتلا به سل ریوی باشید توسط سرفه ،عطسه ، صحبت ، خنده و یا فریاد شما ، ایجاد و در هوا پخش می شوند . یک سرفه می تواند 3000 ذره میکروبی وارد هوا نماید و 5 دقیقه صحبت کردن نیز همین تعداد ذره تولید می کند و عطسه نیز تعداد بیشتر ایجاد می نماید.

این ذرات میکروبی چون بسیار کوچک هستند ، در هوای موجود در هر فضای بسته برای مدت طولانی می توانند به طور معلق باقی بمانند. میکروب سل در خلط کاملاً خشک شده و یا در گرد و غبار معلق پس از 8 تا 10 روز از بین می رود. این میکروب در خاک سرد و سایه دار حداقل 6 ماه زنده مانده و در خلط در حال پوسیدن و تجزیه ، هفته ها و ماهها مقاومت دارد. لذا هوای اطاق آلوده شده به میکروب سل توسط شما ، می تواند حتی در زمان غیاب شما نیز موجب انتقال بیماری گردد.

زمانی که فرد سالم در هوای آلوده به این ذرات میکروبی تنفس کند، میکروب سل را وارد ریه خود کرده و این میکروب خود را در عرض 48 ساعت به نقاط مختلف بدن می رساند. ولی بعد از آن بدن دفاع کرده و اجازه گسترش و فعالیت را به میکروب سل نمی دهد.جهت انتقال بیماری سل ، تماس های طولانی و ورود تعداد زیاد میکروب سل نیاز است .انتقال میکروب سل از شما به اطرافیان بستگی به سه عامل واگیر بودن بیماری سل شما ، محیطی که تماس در آن اتفاق می افتد و مدت زمان تماس دارد. بهترین راه برای توقف انتقال، دوری شما از اطرافیان و شروع درمان دارویی می باشد.

شروع درمان دارویی در کاهش انتقال بیماری بسیار موثر می باشد به طوری که واگیری بیماری سل شما را سریعاً بعد از دوهفته از شروع درمان حتی در صورت مثبت بودن آزمایش خلط شما کاهش داده و در طول زمان مصرف دارو ادامه خواهد داد.

افرادی که به مدت طولانی در تماس نزدیک با بیماران مسلول واگیر می باشند بیشترین میزان خطر ابتلاء به سل را دارا هستند.

تماس نزدیک بیمار معمولاً با اعضای خانواده، هم اطاقی ، دوستان و همکاران رخ می دهد. این افراد به دلیل تماس با میکروسکوپ سل، در معرض خطر ابتلاء به عفونت سل می باشند.
مکان های پرازدحام ، کوچک ، سربسته ، کم نور ، بدون تهویه مناسب و مرطوب بهترین شرایط را برای تسهیل انتقال عفونت ایجاد می کنند.

تابش مستقیم آفتاب در عرض 5 دقیقه باسیل سل را از بین می برد. لذا در کشورهای گرمسیر تماس مستقیم اشعه آفتاب روش مناسبی برای از بین بردن میکروب سل است . به همین دلیل گسترش و سرایت بیماری بیشتر در خانه ها یا کلبه های تاریک اتفاق می افتد.

آیا تمام افرادی که با میکروب سل آلوده شده اند به این بیماری مبتلا می شوند ؟

خیر. ورود میکروب سل به ریه ها مساوی با ابتلاء به سل نیست ، چون سیستم ایمنی بدن در مقابل این میکروب دفاع کرده و اطراف آن را یک دیواره محکم دفاعی کشیده و آن را غیرفعال و خفته می کند . لذا در این حالت در اکثر موارد فرد حتی متوجه ورود میکروب به بدن خود و این دفاع بدن در ریه های خود نمی شود. به خاطر همین است که تاکنون یک سوم مردم به این میکروب آلوده شده اند ولی خود از این موضوع اطلاع ندارند.

تنها در 10% موارد این دیواره دفاعی به دلائل مختلف تخریب شده و میکروب های خفته و غیرفعال سل بیدار شده و شروع به تکثیر می کنند . در این زمان به دلیل فعالیت شدید میکروب سل بیمار دچار علائم بیماری سل می شود و در این مرحله به این فرد «بیمار مسلول» می گویند . پس فرد آلوده شده به میکروب سل (عفونت یافته) بیمار نبودهو کاملاً سالم می باشد. این فرد حتی میکرووب سل به دیگران منتقل نمی کند و احساس ناخوشی نیز نمی کند . رادیوگرافی ریه این افراد نیز کاملاً طبیعی خواهد بود. ولی این افراد تست پوستی سل (تست توبرکولین) مثبت دارند.

چه افرادی بیشتر ممکن است مبتلا به سل شوند؟

گروهی ازافراد جامعه نسبت به دیگران بیشتر در معرض ابتلا به بیماری سل هستند .این گروه از افراد را می توان به دو دسته تقسیم کرد، یک گروه افرادی هستند که بیشتر در معرض تماس با میکروب و گرفتن عفونت سل هستند و گروه دیگر افرادی را شامل میشوند که دچـــار عفونت شده اند و شانس بیشتری برای ابتلا به بیماری دارند.

گروه اول شامل :

– فرد در تماس نزدیک و مستمر با بیمار مبتلا به سل ریوی واگیر
– جوامع کم درآمد با خدمات بهداشتی ضعیف
– اشخاص متولد شده در مناطقی از جهان که بیماری سل شایع می باشد.
– افرادی که به مدت طولانی در مراکز خاص نگهداری می شوند (نظیرزندان ها و آسایشگاه های سالمندان ، پناهگاهها و …)
– افراد معتاد به مواد مخدر تزریقی
– گروههای دیگری از افراد جامعه که شیوع بالای بیماری سل دارند (نظیر کارگران مهاجر از کشورهای با شیوع بالا یا افراد بی خانمان)
– افرادی که تماس شغلی با بیماران مبتلا به سل دارند

گروه دوم شامل :

– افراد مبتلا به عفونت HIV (ایدز).
– افرادی که در دوسال اخیر مبتلا به عفونت سل شده اند.
– افرادی که معتاد به مواد مخدر تزریقی هستند.
– افرادی که سابقه درمان ناکافی سل دارند.
– افرادی که در موقعیت های خاص طبی نظیر موارد زیر هستند :
– دیابت (بیماری قند)- بیماری سیلیکوز
– درمان طولانی با داروهای کورتن
– مصرف داروهای پیوند اعضاء (کاهنده سیستم ایمنی)
– سرطان سر و گردن
– سرطان خون و غدد لنفاوی
– نارسائی مزمن کلیوی
– پائین بودن وزن بدن (10% یا بیشتر زیر میزان ایده آل)
– عفونت HIV(ایدز)، معتادان به مواد مخدر تزریقی ، عفونت در دو سال اخیر با میکروب سل
– افراد مبتلا به دیابت (بیماری قند) 2 تا 4 برابر افراد عادی مستعد به پیشرفت عفونت ســـل می باشند. بخصوص بیماران دیابتی وابسته به انسولین که به خوبی کنترل نمی شوند بیشتر در معرض خطر هستند.

سل کدام عضو بدن را مبتلا می کند و انواع آن کدام است ؟

این بیماری قادر است تمام اعضای بدن را مبتلا کند . بیشترین عضوی که در بدن مبتلا می شود ریه ها (شش ها) می باشند . لذا سل ریوی شایعترین نوع سل است. در صورتی که سل اعضای دیگر بدن را به جز ریه ها درگیر کند به آن سل خارج ریوی گفته شده که تحت نام همان عضو درگیر نامیده می شود. نظیر سل غدد لنفاوی یا سل استخوان یا سل ادراری یا سل مغز (مننژیت سلی) و غیره و …

انواع سل ریوی کدام است ؟

در سل ریوی اغلب خلط ایجاد می شود. اگر در آزمایش میکروسکوپی خلط بیمار میکروب سل مشاهده شد به آن سل ریوی خلط مثبت و اگر میکروب سل مشاهده نشود به آن سل ریوی خلط منفی می گویند .

آیا تمام انواع سل مسری بوده و به اطرافیان منتقل می شود؟

خیر . تنها بیمار مبتلا به سل ریوی خلط مثبت می تواند میکروب را در هوا پخش کرده و بیماری را به اطرافیان منتقل نماید. لذا در اکثر موارد سل ریوی خلط منفی و انواع سل خارج ریوی مسری نبوده و به دیگران منتقل نمی شوند.

بیماری افراد مبتلا به سل ریوی خلط مثبت تا چه زمانی به اطرافیان سرایت می کند؟

بیماری این افراد از زمانی که دچار سرفه و خلط شده اند تا 2 هفته از شروع درمان دارویی ضد سل برای اطرافیان خطر سرایت دارد. بعد از آن این افراد هیچگونه خطری برای اطرافیان ندارند.

علائم انواع سل کدام است ؟

بیماری سل خود را به هر شکل ممکن است نشان دهد. در کشور ما که این بیماری شیوع نسبتاً زیادی دارد در بسیاری از موارد در تشخیص بیماری ، باید سل را به خاطر داشت . بیماری سل ممکن است شبیه بیماریهای دیگر تظاهر نماید. این تظاهرات ممکن است شبیه بیماریهای دیگر نظیر ذات الریه برونشیت ، آبسه ریوی ، سرطان و عفونت های قارچی باشد.
بیمار مبتلا به بیماری سل می تواند دارای علائم عمومی ، ریوی یا وابسته به ارگان های دیگر بدن و یا ترکیبی از این موارد باشد.

علائم و نشانه های عمومی

بیماری سل معمولاً ایجاد علائم بیماری می نماید ، ولی بسیاری از بیماران حتی آنهایی که بیماری پیشرفته دارند، علائم خفیف و آهسته ای داشته که ممکن است به طور معمول در نظر گرفته نشود. تعدادی از بیماران مبتلا به سل خارج ریوی نیز در حقیقت ممکن است بدون علامت باشند. معمولاً بایددر بیماران یا افراد بدون علامت که علائم خفیف یا غیرواضح دارند، از طریق بررسی سابقه تماس، رادیوگرافی غیرطبیعی ریه ، واکنش مثبت تست سل و یا کشت مثبت میکروب سل پی به بیماری برد.

تعدادی از بیماران ممکن است در ابتدا برای مدت چند هفته تا چند ماه احساس خستگی ، بی اشتهایی ، کاهش وزن ، ضعف عمومی ، تعریق شبانه بخصوص در نیمه فوقانی بدن ، قاعدگی نامنظم یا تب های خفیف نمایند. این علائم و نشانه ها اغلب در زمان فعالیت کاری شدید یا استرس های هیجانی تشدید می گردند.

سل در بیماران دیگر ممکن است به صورت یک بیماری تب دار حاد، به همراه لرز و علائم عمومی شبیه آنفولانزا بروز نماید. در این حالت بیماران تا زمانی که احساس می کنند ، این علائم مربوط به یک عفونت ساده نظیر سرماخوردگی بوده و خودبخود برطرف می شود ، به پزشک مراجعه نمی نمایند. علائم حاد ممکن است طولانی و مزمن شوند.

گاهی اوقات علائم عمومی غیراختصاصی به صورت تب بدون علت مشخص ، تنها تظاهرات بیماری سل می باشد. برای تشخیص معمولاً یک سری بررسی های تخصصی نظیر رادیوگرافی و تصویرنگاری های متعدد از قفسه سینه ، نمونه برداری از ضایعات ، کشت از نمونه های ریه ، پرده ریه و قلب، کبد و صفاق انجام می شود که ممکن است بیانگر نتایج غیرطبیعی باشد.

در بعضی از مواقع نمونه برداری و کشت مغز استخوان و حتی جراحی شکم برای تشخیص لازم می گردد.

علائم و نشانه های سل ریوی و پرده ریه

سل ریوی به طور مشخص همواره با یک سرفه مختصر آغاز می شود. این علامت به طور آهسته در بیش از سه هفته شدت یافته منجربه تولید خلط چسبنده یا چرکی می گردد. در برخی از موارد رگه های خونی در خلط وجود دارد. گاهی اوقات یک درد مبهم و یا شدید در قفسه سینه احساس می شود.

تنگی نفس شایع نیست اما معمولاً وجود آن بیانگر درگیری شدید ریه ها ، تجمع مایع فراوان در فضای پرده های ریه و یا همراهی با بیماریهای قلبی ریوی دیگر می باشد . تعدادی از بیماران علائم خود را شبیه علائم و نشانه های آنفولانزا و سرماخوردگی شدید نظیر سرفه های خلط دار، تب ، لرز ، درد عضلانی و تعریق ، برونشیت حاد یا ذات الریه تجربه می نمایند.

جمع شدن آب در ریه معمولاً یک طرفه است و ممکن است همراه درد قفسه سینه با کیفیت خرد کننده باشد. بسیاری از بیماران مبتلا به این نوع سل که به آن سل پرده ریه می گویند ، علائم عمومی مختصر دارند.

علائم و نشانه های سل خارج ریوی

1- سل غدد لنفاوی :

بیماری سل ممکن است هر یک از غدد لنفاوی بدن را درگیر نماید . سل عدد لنفاوی گردن و فوق ترقوه شایع می باشد. علائم شامل بزرگی غدد لنفاوی و یا احتمالاً خروج چرک از ضایعه می باشد. معمولاً بیمار به دلیل ایجاد یک توده در گردن سریعاً متوجه آن شده و جهت تشخیص مراجــعه می نماید. تخلیه خود بخودی از این غدد ممکن است دیده شود. جهت آزمایش تشخیص می توان از مایع چرکی کشیده شده توسط سوزن یا نمونه برداری جراحی و یا مایع تخلیه شده از محل خروج چرک استفاده کرد .

2- سل ادراری تناسلی :

به دنبال یافته هایی نظیر عفونت عود کننده ادراری با کشت منفی از نظر میکروب های بیماریزای شایع ، وجود بدون دلیل خون در ادرار، تب های عود کننده بدون منشأ مشخص یا شواهدی در عکس کلیه ها دال بر علائم غیرطبیعی در لگنچه های ، لگن ، میزراه یا مثانه بخصوص اگر نواحی متعددی از درگیری وجود داشته باشد، باید سل ادراری تناسلی را در نظر گرفت .

مردان ممکن است بیماری را به صورت یک برجستگی تسبیح مانند در مجرای برنده اسپرم در لمس، مجرای ترشحی در کیسه بیضه یا سفتی پروستات تجربه نمایند. در زنان ممکن است تظاهرات به صورت قاعدگی نامنظم یا قطع کامل آن، بیماریهای التهابی لگن یا نازائی باشد.

تشخیص به طور معمول توسط کشت های مکرر از نمونه های اولین ادرار صبحگاهی یا براساس آزمایش های کشت و بافت شناسی از نمونه های آسیب شناسی به دست می آید.

3- سل استخوان و مفاصل :

درگیری استخوانی معمولاً به صورت التهاب مفاصل و عفونت استخوان دیده می شود . تب و درد موضعی در درگیری استخوان شایع می باشد. مهره های تحتانی قفسه سینه و مفاصلی که وزن زیادی را تحمل می نمایند معمولاً درگیر می گردند. در برخی از موارد این ضایعات در عکس برداری های معمولی نیز دیده نمی شود. نیمی از این بیماران سابقه درگیری ریوی نیز ندارند. بیماری استخوانی سل اکثراً در سنین کهولت دیده می شود.

4- سل مغز و اعصاب :

رفتار غیرطبیعی ، سردرد و تشنج نشان دهنده مننژیت سلی می باشد و اکثراً به دلیل انتشار خونی ایجاد می شود. مننژیت اکثراً در نوزادان و کودکان کم سن و سال به صورت نخستین عارضه اولین عفونت سلی دیده شده ، اما ممکن است در هر گروه سنی دیگر نیز رخ دهد.

5- سل صفاق (روده بند):

سل شکمی یا صفاق خود را به صورت تجمع آب در محوطه شکم و تب نشان داده و گاهی اوقات در لمس شکم حالت خمیری شکل داشته و یا حاوی توده خواهد بود .

6-سل منتشر (ارزنی):

انتشار خونی (سل ارزنی) می تواند در هر سنی رخ دهد . بیماری ممکن است به صورت حاد به همراه تب، تنگی نفس و سیاهی انتهای دست و پا و لبها بروز نموده و یا به صورت یک بیماری مزمن به همراه علائم عمومی خود را نشان دهد.

تشخیص بیماری سل چگونه است ؟

تشخیص بیماری سل ریوی در قدم اول در افراد مشکوک (بیش از سه هفته سرفه داشته و یا خلط خونی دارند) سه نوبت آزمایش خلط می باشد.

در آزمایشگاه سل با بررسی خلط در زیر میکروسکوپ می توانند میکروب سل را مشاهده نمایند. اگر میکروب سل در آزمایش خلط مشاهده نشد آنگاه پزشک با عکس برداری (رادیوگــرافی) از ریه های بیمار می تواند پی به وجود بیماری سل در بیمار ببرد.انواع سل دیگر را می توان با آزمایش ادرار ،آب جمع شده در ریه ها و یا شکم و نمونه برداری از غدد لنفاوی و دیگر ضایعات شناسایی کرد.

برای آزمایش خلط چه باید کرد؟

ترشحات بینی و بزاق خلط نبوده بلکه خلط عبارت است از موادی که از ریه ها بعد از یک سرفه عمیق خارج می شود . شما می توانید راهنمایی لازم را در خصوص چگونگی جمع آوری نمونه خلط از مسئولین آزمایشگاه بپرسید . افرادی که مشکوک به سل ریوی می باشند باید حداقل سه آزمایش بر روی نمونه خلط انجام دهند. بهتر است که این سه نمونه خلط به شکل سه نمونه خلط صبحگاهی در سه روز متفاوت جمع آوری گردد.

باید از تحویل ترشحات بینی ، گلو و یا بزاق که نمونه های نامناسب می باشند پرهیز نمایید.توصیه می شود مراحل زیر را جهت تهیه یک نمونه خلط خوب به ترتیب زیر انجام دهید :

1- نظافت و شستشوی دهان توسط آب جوشیده سرد شده
2- رفتن به فضای باز مثلاً حیاط و بدور از افراد دیگر
3- تنفس عمیق سه بار پشت سرهم
4- بعد از سومین تنفس عمیق ، سرفه محکم و سعی در خارج کردن خلط از عمق ریه ها
5- خروج خلط به اندازه یک قاشق مرباخوری در داخل ظرف تحویلی توسط آزمایشگاه
6- ماندن در فضای باز تا زمانی که سرفه متوقف گردد.
در صورتی که نمی توانید خلط خود را خارج نمایید تنفس بخار آب و شربت های خلط آور ممکن است در تحریک تولید خلط موثر باشند. در این حالت چندین تنفس طبیعی در بخار مرطوب انجام داده ، سپس یک دم عمیق کشیده و سرفه محکم نمایید ، سپس خلط خود را پس از خارج کردن از عمق ریه به داخل ظرف جمع آوری نمونه بریزید.

معمولاً جهت جمع آوری نمونه خلط توسط سرفه های عمیق 15 دقیقه زمان لازم است . به دلیل این که ایجاد خلط از این طریق بسیار آبکی و نظیر بزاق می باشد باید در این رابطه به آزمایشگاه تذکر لازم را بدهید.

نمونه خلط باید در ظروف مورد اطمینان که توسط آزمایشگاه در اختیار شما گذاشته شده جمع آوری نمایید . مشخصات شما و تاریخ جمع آوری باید بر روی بدنه آن الصاق شده باشد . ظرف را در یک کیسه پلاستیکی تمیز قرار داده و آن را سریعاً به آزمایشگاه برسانید. نمونه های خلطی که بیش از 24 ساعت نگهداری شده اند مناسب نیستند.

برای آزمایش ادرار چه باید کرد ؟

ابتدا باید محل خروج ادرار را با آب و صابون به خوبی شستشو دهید . نمونه وسط ، اولین ادرار صبحگاهی جهت آزمایش مناسب می باشد. معمولاً حداقل 3 نمونه ادرار صبحگاهی در سه روز متفاوت در ظروف استریل جداگانه توصیه شده توسط آزمایشگاه ، جهت بررسی وجود میکروب سل نیاز می باشد . به دلیل این که آنتی بیوتیک ها باعث مهار رشد میکروب سل در ادرار می شوند ، مناسب است که بیمار قبل از دادن نمونه آنتی بیوتیک مصرف نکرده باشد.

نمونه هایی که کمتر از 40 میلی لیتر بوده و یا بیش از 24 ساعت نگهداری شده باشند برای کشت مناسب نخواهند بود .

آیا بیماری سل درمان پذیر است ؟

بلی . اگر شما نکات درمانی توصیه شده در این کتاب را به خوبی رعایت نمایید، خوشبختانه امروزه با داروهای موجود در بازار نزدیک به 100% بهبودی کامل پیدا می نمایید . اکثر داروهای ضد سل خوراکی بوده و نیازی به بستری شدن در بیمارستان ندارد.

شما می توانید در منزل داروهای خود را مصرف کرده و بعد از مدت کوتاهی به کار قبلی خود بازگردید.

اصولی را که باید در درمان دارویی بیماری سل خود رعایت نماییم تا بهبودی یابیم کدامند ؟

1- حتماً تمام انواع داروهای تجویز شده را مصرف نمایید.
2- از کم و زیاد کردن خودسرانه مقدار هر یک از داروها با هر بهانه ای پرهیز نمایید.
3- نظم در مصرف داروها را رعایت نمایید و آنها را به همان روشی که توسط مسئولین مربوطه توصیه شده مصرف نمایید (مثلاً اگر باید داروها را هر روز مصرف نمایید آن را حتماً رعایت نمایید)
4- طول دوره درمانی را که حداقل 6 ماه است ، کاملاً رعایت نمایید و مصرف داروها را به بهانی اینکه بهبودی حاصل کرده و دیگر نیازی به ادامه داروها نیست ، بطور خودسرانه قطع نکنید.

اگر اصول درمان سل را رعایت نکنیم چه اتفاقی ممکن است بیفتد؟

اگر شما حتی یکی از موارد ذکر شده در بالا را رعایت نکیند ، تعدادی از میکروب های سل زنده مانده و در نقاط دور دست ریه ها پنهان می شوند . این میکروب های زنده قوی تر شده و نسبت به داروهای ناقص مصرف شده مقاومت پیدا می کنند . بطوری که این میکروب ها بسیار خطرناکتر و کشنده تر از میکروب های معمولی سل خواهند بود.

این میکروب های قوی در زمان کوتاهی تکثیر پیدا کرده و فرد را مجدداً دچار بیماری می کنند . با این تفاوت که این بار مبتلا به بیماری سل مقاوم به داروها شده و داروهای قبلی در مورد او دیگر موثر نبوده و به دلیل نبودن داروی دیگر ضد سل، محکوم به مرگ خواهد بود. لذا رعایت نکات فوق و عدم سهل انگاری در این رابطه بخصوص برای بیماران مسلول ریوی جنبه حیاتی دارد. متأسفانه این بیماران علاوه بر ابتلای مجدد ، اطرافیان خود را به سلی مبتلا خواهند ساخت که هرگز درمان نمی شوند . لذا مسئولیت اطرافیان بیمار، در رعایت نکات درماین بیمار خود ، برای حفظ سلامت ایشان نیز بسیار حائز اهمیت می باشد.

مسئولین جهت رعایت اصول درمانی توسط بیمارانی که ممکن است این نکات را رعایت نکنند چه تمهیداتی در نظر گرفته اند ؟

برای اینکه احتمال عدم رعایت یکی از این اصول توسط شما به حداقل برسد، مسئولین بهداشتی یک ناظر درمانی را برای نظارت بر مصرف داروها ، به شما توصیه می کنند.
ناظر بهداشتی درمان شما ، زمان معینی را در روز مشخص می کند که در آن ساعت شما باید به مرکز بهداشتی نزدیک منزل خود بطور روزانه مراجعه کرده و داروی خود را در مقابل این ناظر بهداشتی مصرف نمایید . در برخی مواقع ممکن است ناظر به محل سکونت شما آمده و داروهای همان روز را به شما داده تا در مقابل او بلع نمایید. به این روش «درمان کوتاه مدت با نظارت مستقیم» و یا به اختصار داتس (DOTS) می گویند .

درمان بیماری سل چگونه است ؟

اگر شما قبلاً به دلیل ابتلاء به بیماری سل داروهای ضد سل مصرف نکرده اید ، به مدت حداقل 6 ماه ، از 4 نوع داروی خوراکی مخصوص درمان سل که به صورت قرص و کپسول می باشند ، برای شما تجویز خواهند کرد . این داروها را شما می توانید به راحتی با نظارت یک فرد دیگر استفاده نمایید . لذا نیازی به بستری شدن در بیمارستان و یا آسایشگاه نخواهد بود.
در صورتیکه شما قبلاً به دلیل ابتلا به بیماری سل به مدت 6 ماه داروهای ضد سل مصرف کرده باشید ، برای شما به مدت حداقل 8 ماه ، از 5 نوع داروی مخصوص درمان سل که به صورت خوراکی و تزریق می باشند ، تجویز خواهند کرد .

ممکن است در ابتدا تعداد زیاد داروها که ممکن است به حدود نه تا ده قرص و کپسول در روز برسد، کمی برای شما غیر منتظره و ناراحت کننده بنظر آید ، ولی این نکته را باید درنظر داشت که استفاده از تمام آنها برای بهبودی شما لازم بوده و تاکنون بسیاری از بیماران به راحتی همین تعداد دارو را روزانه مصرف کرده و بهبودی کامل یافته اند.

اسامی داروهای ضد سل کدام است ؟

قوی ترین داروی ضد سل «ایزونیازید» نام دارد که به صورت قرص سفید رنگ در دواندازه کوچک و بزرگ ساخته می شود.قرص کوچک یکصد میلی گرمی بوده و قرص بزرگتر سیصد میلی گرمی است .این دارو تنها در بیماری سل استفاده می شود. بر روی یک طرف قرص بزرگ حروف لانین d.P مشاهده می شود.حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود یک قرص بزرگ (300 میلی گرمی) بطور روزانه است .این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعداز غدا با آب مصرف کرد. قرص و یا شربت های سفید رنگ ضد اسید معده (آنتی اسید) که حاوی آلمیــنیوم می باشند نباید در زمان مصرف داروهای ضد سل بخصوص ایزونیازید استفاده نمود، چون موجب می شود اثر داروی ضد سل کاهش یابد.

داروی قوی دیگر ضد سل «ریفامپین» نام دارد که به صورت کپسول تمام قرمز و یا دو رنگ قرمز و آبی و قطره در ایران وجود دارد.کپسول قرمز سیصد میلی گرمی و کپسول دو رنگ یکصد و پنجاه میلی گرمی می باشد.این دارو در بیماری های دیگر نیز مصرف می شود. حداکثر میزان مصرف این کپسول که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود دو کپسول قرمز رنگ (300 میلی گرمی) بطور روزانه است . این کپسول را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد. این کپسول موجب نارنجی رنگ شدن ادرار، لباس زیر و ترشحات بدن و یا لنز چشمی می شود.

داروی دیگری که در درمان سل مصرف می شود «اتامبوتول» است که به صورت قرص خاکستری رنگ با طرفین کمی محدب و برجسته (400 میلی گرمی) در ایران ساخته می شود.این دارو تنها در بیماری سل استفاده می شود. حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود 3 یا 4 قرص (400 میلی گرمی) بطور روزانه است . این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد.

داروی ضد سل دیگر «پیرازینامید» بوده که به صورت قرص سفید رنگ (500 میلی گرمی) در ایران موجود است . این قرص از نظر اندازه و ظاهر شبیه قرص بزرگ (سیصد میلی گرمی) ایزونیازید می باشد. به همین دلیل در برخی موارد به اشتباه این دو دارو به جای هم مصرف می شوند و موجب عوارض بسیار خطرناک خواهند شد. لذا توصیه می شود در مصرف این دو دارو دقت کافی نمایید .

تنها اختلاف ظاهری این دو دارو بر روی نوشته لاتین d.P بر روی یک طرف قرص ایزونیازید می باشد . بطوری که در دو طرف قرص پیرازینامید ساده بوده و هیچ حروفی نوشته نشده است .این دارو نیز تنها در بیماری سل استفاده می شود .

حداکثر میزان مصرف این قرص که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود 3 یا 4 قرص (500 میلی گرمی) بطور روزانه است . این قرص را باید همراه دیگر داروهای ضد سل یک ساعت قبل و یا 2 ساعت بعد از غذا با آب مصرف کرد.

داروی دیگر ضد سل «استرپتومایسین» است که به صورت آمپول (ویال) تزریقی یک گرمی در ایران موجود است . این دارو در اکثر موارد به عنوان داروی پنجم در درمان بیمارانی استفاده می شود که قبلاً به مدت حداقل 6 ماه دارو مصرف کرده اند . این دارو تنها به صورت عضلانی در باسن تزریق می شود.این دارو در بیماریهای دیگر نیز مصرف می شود.

حداکثر میزان مصرف آن که توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی برای افراد بالای 60 کیلوگرم وزن تجویز می شود یک آمپول یک گرمی بطور روزانه برای حداکثر 2 ماه می باشد. در بیماران بالای 60 سالگی ، دو سوم آمپول (750 میلی گرم) روزانه مصرف می شود.

قرص ویتامین ب 6 داروی ضد سل نیست ، ولی در برخی از موارد مصرف آن را به همراه قرص ایزونیازید توصیه می کنند.

داروهای ضد سل را در طی درمان چگونه استفاده می کنند؟

اگر شما قبلاً داروهای ضد سل مصرف نکردید، باید در آغاز درمان به مدت 2 ماه ، چهار داروی ایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول و پیرازینامید را به طور روزانه مصرف نمایید . سپس به مدت 4 ماه تنها از داروهای ایزونیازید و ریفامپین استفاده کنید . این دوره درمانی که حداقل 6 ماه خواهد بود باید بطور کامل و منظم مصرف گردد.

در صورتیکه شما قبلاً به دلیل ابتلاء به بیماری سل به مدت 6 ماه داروهای ضد سل یاد شده را مصرف کرده باشید ، باید در آغاز درمان مجدد به مدت 2 ماه ، از 5 داروی ایزونیازید ، ریفامپین ، اتامبوتول ، پیرازینامید و استرپتومایسین به طور روزانه مصرف کرده سپس بر حسب توصیه پزشک و یا مسئولین بهداشتی داروها را با میزان کمتری به مدت حداقل 8 ماه مصرف نمایید.

چگونه می توان پی برد که بیمار در حین درمان در حال بهبودی است ؟

علاوه بر اینکه شما در چند هفته اول درمان احساس بهبودی می کنید ، تب قطع شده و اشتهای شما زیاد خواهد شد. بطوری که در این زمان ممکن است افزایش وزن نیز پیدا کنید. لذا توزین ماهانه و افزایش وزن نشانه پیشرفت بهبودی می تواند باشد. اما ممکن است این افزایش وزن در تمام افراد مشاهده نشود. از طرف دیگر سرفه های شما کم و یا قطع شده و خلط شما کــــــم می گردد.

اما برای اطمینان از سیر بهبودی بیمار مسلول ریوی در حین درمان ، بهترین راه آزمایش خلط می باشد. به همین خاطر به شما توصیه می شود در پایان ماه دوم ، ماه پنجم و پایان دوره درمانی خود، آزمایش خلط انجام دهید . در اکثر موارد در آزمایش خلط پایان ماه دوم درمان شما دیگر میکروب سل دیده نخواهد شد.

جهت بهبودی کامل خود ، چه نکاتی را باید در مصرف داروها رعایت کرد ؟

1- دستورات دارویی توصیه شده توسط پزشک و یا مسئولین بهداشتی را به موقع و مداوم اجرا نمایید.
2- طول درمان بیماری شما حداقل 6 ماه است ، در طی این مدت داروها را به هیچ عنوان خودسرانه قطع نکنید.
3- به خاطر تعدد داروها و کاهش احتمال فراموشی مصرف آنها، مناسب است کلیه داروها را با فاصله چند ثانیه از هم در صبحگاه قبل برخواستن از رختخواب (یک ساعت قبل از صبحانه) و یا در شب قبل از خوابیدن (دو ساعت بعد از شام) به همراه آب فراوان بلع نمایید ، مگر اینکه پزشک سل شما ، و یا مسئولین بهداشتی نحوه مصرف دیگری را توصیه کرده باشند.
4- چون نظم در درمان بسیار حائز اهمیت است مناسب است جهت جلوگیری از فراموش کردن مصرف داروها ، یک نفر از مسئولین بهداشتی، آشنایان و یا اعضاء خانواده بر مصرف و بلع دارو توسط شما نظارت کامل و مستقیم داشته باشند. جدول مصرف روزانه دارو را می توانید از مرکز بهداشتی مربوطه بخواهید. با تکمیل خانه های این جدول بطور روزانه، ناظر درمان شما می تواند متوجه تکمیل دوره درمان بیمار خود شود و احتمال خطا را به حداقـــــــل می رساند.
5- در صورتیکه داروها را خودتان به تنهایی مصرف می کنید مناسب است جهت کاهش احتمال اشتباه در مصرف داروها ، قرص و کپسول مصرفی هر روز را در بسته های جداگانه قرار داده و هر روز یکی از بسته ها را باز و مصرف نمایید.
6- در صورت عدم تحمل مصرف هم زمان داروها باید با پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه مشورت نمایید.
7- در صورت بروز تهوع خفیف می توانید داروها را قبل از خواب مصرف نمایید.
8- از مصرف داروهای ضد اسید معده (آنتی اسید) نظیر شربت و یا قرص حاوی آلمینیوم جداً پرهیز نمایید . چون این داروها موجب می شود که داروهای ضد سل اثر خود را از دست بدهند.
9- آمپول ، قرص های خوراکی و یا کاشنی پیشگیری از حاملگی ، در زمان مصرف داروهای ضد سل اثر خود را از دست می دهند . لذا باید در حین مصرف داروهای ضد سل از روش های دیگر پیشگیری نظیر کاندوم و یا دستگاه داخل رحمی (آی یو دی) I I U D استفاده نمایید.
10-هیچگاه به توصیه های افراد غیر مسئول و ناوارد در رابطه با بیماری خود و درمان آن توجه نکنید. تمام اطلاعات و یا راهنمایی های لازم را از پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی کسب نمایید.
11-جهت کمک به تقویت ایمنی بدن و تسریع بهبودی در حین درمان از مواد غذایی پرپروتئین نظیر گوشت و لبنیات بیشتر استفاده نمایید.

قبل از آغاز درمان چه نکاتی را باید در نظر داشت ؟

قبل از مصرف داروها باید نکات زیر را به پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی متذکر شوید.
1- داشتن سابقه بیماری خاص دیگر نظیر (بیماری قند یا دیابت- نارسایی کلیه – بیماری های کبدی – اعتیاد به مواد مخدر- بیماریهای خونی – صرع یا تشنج – نقرس – کاهش شنوایی ویا بینایی – سابقه قبلی ابتلاء به سل – بیماری ایدز – سرطان – پیوند اعضاء – بیماریهای نقص ایمنی بدن و…)
2- لیست کاملی از داروهای دیگری که هم اکنون مصرف می کنید . (داروهای ضد سل اثر بسیاری از داروهای دیگر را کاهش می دهند)
3- حاملگی

عوارض داروهای سل کدام است و در صورت بروز چه باید کرد ؟

در صورت بروز هر یک از علائم زیر مصرف داروها را فوراً قطع کرده و سریعاً به پزشک سل حود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه مراجعه کنید:

1- ایجاد زردی در سفیدی چشم ها (تمام داروها را قطع کنید)
2- اشکال در دیدن (قرص اتامبوتول را قطع کنید)
3- وزوز گوش و یا کاهش شنوایی (آمپول استرپتومایسین را قطع کنید)
4- استفراغ ، گیجی و درد شکمی بسیار شدید (تمام داروها راقطع کنید)
در صورت بروز هر یک از علائم زیر، مصرف داروها را ادامه داده و در اسرع وقت به پزشک سل خود و یا مسئولین بهداشتی مربوطه اطلاع دهید :
1- خارش بدن
2- ایحاد لکه پوستی
3- درد مفاصل
4- احساس گزگز یا بی حسی در پاها و یا دست ها
5- تهوع ساده
6- درد مختصر در ناحیه معده
7- بی اشتهایی

نکته مهم:

رنگ نارنجی ادرار و دیگر ترشحات بدن به دنبال مصرف کپسول ضد سل ریفامپین ایجاد شده که طبیعی بوده و احتیاج به مراجعه به پزشک ندارد.

جهت جلوگیری از انتقال میکروب سل به اطرافیان خود چه باید کرد ؟

یادآوری می گردد که اگر مبتلا به سل ریوی هستید، میکروب سل توسط شما از طریق سرفه، عطسه ، خنده و صحبت کردن در فضای اتاق پراکنده می شود . اگر مبتلا به سل غیر ریوی (خارج ریوی) هستید، از نظر انتقال میکروب سل و مسری بودن برای اطرافیان خود مشکلی ایجـــــاد نمی کنید.

توجه :

در صورتیکه مبتلا به سل ریوی از نوع واگیر هستید، قدرت سرایت بیماری شما معمولاً پس از دو تا سه هفته از شروع درمان دارویی ضد سل از بین می رود ، لذا نکات زیر در مورد کاهش انتقال میکروب سل از شما به اطرافیان ، تنها در اوایل شروع درمان سل توصیه می شود :

1- در صورتیکه بیشتر سرفه می کنید واگیردارتر از دیگر بیماران هستید. لذا توصیه می شود در محیط های بسته کمتر صحبت ، خنده، عطسه و یا سرفه نمایید.
2- در چند هفته اول درمان دارویی باید همواره بخصوص در فضاهای بسته از ماسک بینی – دهانی چند لایه غیرکاغذی استفاده نمایید.
3- باید به هنگام سرفه و یا عطسه جلوی دهان خود را با دستمال کاغذی پاکیزه بپوشانید.
4- خلط خود را پس ازخارج کردن از دهان در پاکت یا دستمالی ریخته و سپس آن را بسوزانید. لذا باید از انداختن خلط در معابر و زمین ، چه در خانه و چه در بیرون جداً خودداری نمایید.
5- هوای اتاق آلوده به میکروب سل حتی در زمان غیاب شما نیز خطر سرایت دارد. لذا نکات ایمنی را باید در هر حالت رعایت گردد.
6- اتاق شما باید رطوبت کم داشته و آفتابگیر و با تهویه مناسب بوده بطوریکه جریان هوا از داخل ساختمان به داخل اتاق و از داخل اتاق به فضای باز بیرون ساختمان باشد.
7- نور مستقیم آفتاب در کشتن میکروب سل بسیار موثر است ، لذا توصیه می شود اتاق شما طوری انتخاب شود که حداکثر زمان آقتاب گیری را داشته باشد.
8- البسه ، ظروف غذا ، در و دیوار اتاق ، نقشی در انتقال میکروب سل ندارند. لذا نیازی به جدا سازی آن نبوده و آنها را می توان بطور معمول نظافت و شستشو کرد . ولی توصیه می شود که از تکاندن السه و ملحفه بیمار قبل از شستشو خودداری کنید.
9- در صورت ریختن خلط بر روی سطوح اشیاء و یا کف زمین مناسب است کمی ماده ضدعفونی نظیر ساولن و یا مایع سفید کننده البسه (نظیر وایتکس) بر روی آن ریخته و آن را طبق معمول تمیز نمایید.
10-مناسب است شما بیشتر از حالت عادی نظافت فردی را رعایت نمایید.
11-کودکان نسبت به عفونت سل حساس هستند ، لذا توصیه می شود از نزدیک شدن به آنها و یا ورود اطفال به داخل اتاق خود جداً جلوگیری کنید.
12-در صورتیکه از اطرافیان شما کسی دچار سرفه طولانی مدت است ، حتماً او را جهت معاینه به پزشک معرفی نمایید.
13-در صورتیکه با کودکی زیر شش سال در یک منزل زندگی می کنید ، او را به مسئولین بهداشتی معرفی نمایید تا تحت درمان دارویی پیشگیری از ابتلاء به سل قرار گیرد.

هم اکنون درمان سل برای بیمار چقدر هزینه دارد؟

کلیه خدمات مبارزه با سل اعم از تشخیص ، آزمایش خلط ، رادیوگرافی ، ویزیت پزشک ، دارو ، پیگیری و کنترل اطرافیان بیمار در سراسر کشور ازطریق مراکز بهداشتی به طور رایگان ارائـــــه می شود.

لذا بیمار هیچگونه وجهی بابت ارائه این خدمات در طور درمان خود نمی پردازد.