دكتر سيما رسائي1 ، دكتر حسين كاووسي2

1-استاديارپوست، 2- دستيارپوست؛ دانشكده علوم پزشكي اهواز

معرفي بيمار

بيمار مردي 40 ساله، متأهل، ساكن شوشتر، سيگاري با ضايعات متعدد پوستي در قسمتهاي مختلف بدن كه از 8 ماه قبل شروع شده بود، به درمانگاه پوست بيمارستان امام خميني اهواز مراجعه نموده بود. شروع ضايعات از ناحيه قدامي قفسه سينه بوده و بدنبال آن ضايعات مشابهي روي هر دو ساعد، انگشتان دست، قسمت قدامي ران و صورت ايجاد گرديده بود. ضايعات هيچگونه درد يا خارشي نداشتند. وي سابقه بيماري خاصي را ذكر نمي‌كرد اما سابقه ضايعات پوستي مشابهي را 15 سال قبل روي صورت خود ذكر مي‌كردكه بدنبال بهبودي الوپسي اسكاري ايجاد نموده . خواهر بيمار مبتلا به سل ريوي در 4 سال قبل بوده است. وي قبل از مراجعه به درمانگاه تحت درمان با استروئيد موضعي و گريزوفولوين بمدت يكماه قرار گرفته بود. بيمار هنگام مراجعه از سرفه همراه با خلط شاكي بود اما خلط خوني، تعريق شبانه و كاهش وزن را ذكر نمي‌كرد.

در معاينه پوست بيمار، پلاكهاي حلقوي قرمز مايل به قهوه‌اي به ابعاد50-30 ميلي‌متر، متعدد، سفت باحاشيه فعال همراه با پوسچولهايي پراكنده در سطح ضايعه و ريزش موي ضايعات مشاهده گرديد . ضايعات در قدام قفسه سينه، سطوح فلكسور هر دو ساعد (تصوير شماره 1) و قدام ران راست، صورت و پشت انگشتان دست وجود داشت. معاينه ساير قسمتها، مخاط و ناخنها طبيعي بود.

در يافته‌هاي آزمايشگاهي بيمار اسميروكشت خلط و ضايعات‌پوستي از نظر باكتري و باسيل اسيدفست منفي بود. راديوگرافي سينه نرمال، سديمان 55 و تست توبركولين 15 ميلي‌متر قطرداشت وساير يافته‌هاي آزمايشگاهي طبيعي بود.

از بيمار به فاصله 3 ماه، سه بيوپسي بعمل آمد كه يافته‌هاي آسيب‌شناسي شامل افزايش ضخامت لايه شاخي، پاراكراتوز موضعي، ضخيم شدن اپيدرم، ارتشاح شديد سلولهاي التهابي مزمن و سلولهاي ژانت در اطراف ضمائم پوستي بود كه در برخي نواحي اين سلولها، فوليكول مو را مورد تهاجم قرار داده بودند(تصاوير 2 و 3). بررسي از نظر وجود ميسليوم و باسيل اسيدفست در نمونه‌هاي بيوپسي و اسمير مستقيم منفي بود.

ابتدا بيمار با تشخيص Tinea incognito و فوليكوليت عمقي مزمن تحت درمان با سفالكسين 4 گرم روزانه بمدت 2 هفته قرار گرفت. بعلت عدم پاسخ با وجود دريافت قبلي گريز وفولوين بمدت 1 ماه ،‌تحت درمان با تربينافين 200 ميلي‌گرم روزانه بمدت2 هفته قرارگرفت كه مجدداً بهبودي‌ درضايعات پوستي‌حاصل نشد. بالاخره باتوجه به شرح حال (سابقه فاميلي مثبت سل ريوي درخواهربيمار)، تست توبركولين‌مثبت، سديمان بالا، و يافته‌هاي پاتولوژيكي (وجود سلولهاي ژانت و ارتشاح شديد سلولهاي التهابي اطراف ‌ضمائم‌ پوست) تشخيص‌سل‌پوستي نوع لوپوس ولگاريس‌مطرح‌گرديد. بيمارتحت درمان رژيم چهار دارويي‌ايزونيازيد، ريفامپيسين،‌ اتامبوتول و پيرازيناميد بمدت 7 ماه قرارگرفت، پس‌از دو‌هفته‌التهاب و تشكيل پوسچولهاي‌جديد رو به‌بهبودي‌ رفت. باادامه‌درمان بهبودي‌قابل‌توجه درضايعات پوستي‌مشاهده‌گرديد بطوريكه باپايان‌دوره‌آن بهبودي‌كامل‌با بجاماندن‌مختصر پيگمانتاسيون و رشد مجدد موها حاصل‌گرديد(تصويرشماره 4).

 بحث

سل پوستي  درصد كمي از تمام موارد سل خارج ريوي را كه خود 10 درصد كل موارد سل است را شامل مي‌شود(1). درحال حاضر سل پوستي بخوبي دسته‌بندي نشده است. بطور كلي سل پوستي را به دو گروه عمده تقسيم مي‌نمايند: گروه اول سل پوستي با تهاجم حقيقي باسيل به پوست و گروه دوم توبركوليدها يا واكنش افزايش حساسيت همراه با كانون اوليه در جاي ديگر مي‌باشد.

شايعترين فرم سال جلدي بسته به منطقه جغرافيايي متفاوت است. اكثر محققين معتقدند كه لوپوس ولگاريس شايعترين شكل باليني سل پوستي است(2). در گزارشي سل زگيلي(3) و در مطالعه ديگر اسكلروفولودرما شايعترين فرم(4) بوده است. لوپوس ولگاريس اكثراً بصورت پلاك، فرم تخريبي، گل كلمي، شبه توموروپاپولوندولر ديده مي‌شود. زنان 2 تا 3 برابر مردان مبتلا مي‌شوند(5). آب و هواي سرد و مرطوب در ايجاد آن موثر است(1).

تشخيص سل پوستي بر اساس شك باليني قوي و ارتباط آن با يافته‌هاي آسيب‌شناسي و كشت مثبت از ضايعات پوستي است. جستجو براي يافتن كانون اوليه احتمالي عفونت سلي نواحي ديگر بايد اعمال گردد. در حال حاضر با استفاده از تكنيك  PCR مي‌توان DNA مايكوباكتريوم را تعيين و سل پوستي را به سرعت تشخيص داد(6). بايد توجه داشت كه در كشورهاي در حال توسعه با توجه به فراواني موارد سل پوستي و دركشورهاي پيشرفته بعلت اپيدمي‌هاي ناشي از ايدز و درمانهاي تضعيف‌كننده ايمني، اشكال باليني غيرمعمول سل پوستي گزارش مي‌گردند(7). گاهي به شكل سينوس مزمن روي گره لنفاوي و زخم‌هاي مزمن است(8). يك مورد بصورت سلوليت در فرد مبتلا به لوپوس سيستميك تحت درمان با داروهاي سيتوتوكسيك(9) و موردي به شكل ضايعات پيگمانته  متعدد در بيمار مبتلا به سل ريوي(10) گزارش شده است. مواردي نيز بصورت ضايعات حلقوي روي صورت(11) و نيز يك مورد با patch هاي اريتماتووتلانژيكتاتيك و پاپولهاي گروهي پس از واكسن BCG گزارش گرديده است(12). بيمار مورد مطالعه ما با پلاكهاي وسيع و متعدد با شباهت به Tinea incognito مراجعه نموده بود كه تا بحال سل جلدي با اين تابلوي باليني گزارش نگرديده است. بعلاوه وي ضايعات متعددي داشت در حالي كه در لوپوس ولگاريس اغلب ضايعات منفرد مي‌باشد و فقط در افراد با ضعف سيستم ايمني انتظار مي‌رود كه ضايعات متعدد باشند، اما بيمار ما هيچگونه علائمي از ضعف ايمني نداشت. بيمار ما مذكر بود در حالي كه لوپوس ولگاريس در زنان شايعتراست.

البته با توجه به عدم امكان انجام PCR تشخيص ما بيشتر بر اساس شرح حال فاميلي، تست توبركولين مثبت، يافته‌هاي آسيب‌شناسي و پاسخ رضايت بخش به درمان ضدسل بود. با وجود اينكه قرار دادن اين مورد در يكي از طبقه‌بنديهاي سل جلدي مشكل بنظر مي‌رسيد اما با توجه به يافته‌هاي باليني و آزمايشگاهي به احتمال قوي بيمار ما در گروه لوپوس قرار مي‌گيرد.

بعنوان نتيجه بايد گفت كه تشخيص سل جلدي را بايستي در مورد ضايعات مزمن بويژه زمانيكه عفونت مزمني مطرح مي‌گردد در نظرداشت، موارد غيرمعمول سل پوستي ناشايع نمي‌باشد و شك باليني به سل پوستي، يكي از عوامل مهم براي رسيدن به تشخيص سل جلدي مي‌باشد.

 

قدرداني

از آقايان دكتر سيدمحمد رادمنش و سيد رضا يعقوبي به سبب همكاري در تهيه اسلايدهاي باليني بيمار قدرداني و تشكر مي‌شود.

سل قابل درمان است ، پس نباید کسی از این بیماری بمیرد

برای درک بهتر وضعیت بیماری سل در کشور ،‌ شناخت وضعیت آن در جهان ضروری است . هم اکنون حدود ۲۰ میلیون نفر در سراسر جهان مبتلا به سل هستند که بیش از ۸۰٪ این موارد مربوط به تنها ۳۲ کشور در حال توسعه می باشند و نکته قابل توجه آن است که افغانستان و پاکستان ( همسایگان شرقی ما ) در زمره این کشورها قرار دارند .

تخمین های سازمان جهانی بهداشت بیانگر آن است که در سال ۲۰۰۳ در سطح جهان تعداد ۸/۸  میلیون مورد جدید بیماری سل رخ داده که بیش از

س.۶۵۰ هزار نفر از آنها آلوده به ویروس اچ آی وی ( ایدز ) نیز بوده اند همچنین تعداد موارد مرگ ناشی از سل در این سال حدود 7/1 میلیون مورد

بوده که230 هزار نفر آنها مبتلا به ایدز بوده اند

در کل این دو بیماری ( سل و ایدز ) اثرات سوء متقابلی بر یکدیگر دارند .از یک طرف بیماران مبتلا به ایدز به دلیل ضعف سیستم ایمنی بیش از سایر افراد دچار سل شده و بسیاری از آنها بدلیل ابتلا به سل دارفانی را وداع می گویند و از طرف دیگر ابتلا به سل تضعیف سیستم ایمنی را در بیماران آلوده به ویروس ایدز بالا می برد .

و اما در مورد وضعیت بیماری سل در کشور خودمان :

در سال ۱۳۸۳ در ایران تعداد ۹۹۷۵ مورد بیماری سل گزارش شده که ۵۱٪ آنها را زنان و ۱۷٪ را بیماران افغانی تبار تشکیل می دادند . بیشترین میزان بروز مربوط به جمعیت ۶۵ سال به بالا بوده که این شاخص حاکی از موفقیت کشورمان در کنترل بیماری است ؛ اما در عین حال بدلیل جوان بودن جمعیت کشور هنوز نیمی از موارد سل را جمعیت ۱۵ تا ۴۵ سال تشکیل می دهند و لذا این بیماری همچنان یک اولویت بهداشتی برای ما محسوب می شود . دو استان « سیستان و بلوچستان » و « گلستان » بیشترین موارد بروز سل ریوی کشور را دارا می باشند .

در مجموع با وجود مبارزه پیگیر ، تلاش بی وقفه و موفقیت های چشمگیر دست اندرکاران مبارزه با سل این بیماری همچنان به عنوان یک اولویت بهداشتی جدی در سطح کشور مطرح بوده و با توجه به فاکتورهای مختلف از جمله وضعیت جغرافیایی ایران تا مدت نامعلومی خواهد بود ، چرا که ایران علاوه بر همجواری با افغانستان و پاکستان از یک سو در شمال خود کشورهای شوروی سابق را در کنار دارد که نرخ بالایی از موارد سل مقاوم به دارو را در خود دارند و از سوی دیگر عراق را در مرز غربی خود می بیند که بدنبال تحولات سالهای اخیر از نظر بهداشتی وضعیتی متزلزل پیدا کرده و موارد بروز سل در این کشور سیر صعودی نشان داده است .

کنترل سل نیاز به مداخله ای طولانی دارد ، اما این مبارزه ای همراه با امید است ، چرا که بیماری براحتی درمان پذیر می باشد . شرط آن شناخت بیماری ، کشف موارد جدید و تداوم درمان تحت نظارت پزشک معالج است . داشتن صبر و درست مصرف کردن دارو به پایان رساندن دوره درمان ( که حدود ۶ تا ۸ ماه به طول می انجامد ) لازمه ی درمان موفق است . در صورت رعایت این موارد پیروزی بر سل به راحتی میسر می باشد پس فراموش نکنیم : سل قابل درمان است ، پس نباید کسی از این بیماری بمیرد .

*سل در كمين زنان جوان
بيماري سل سالانه در جهان 2/1 ميليون زن را به كام مرگ مي فرستد به صورتي كه به عنوان مهم‌ترين عامل مرگ و مير زنان جهان در دنيا شناخته شده است. اين بيماري هر ساله حدود 300 هزار كودك زير 15 سال را به كام مرگ مي كشد و اين در حالي است كه با ميزان بروز فعلي بيماري به طور متوسط روزانه 7 هزار مرگ در سطح جهان گزارش مي گردد.
در سال 1997 حدود 87/1 ميليون انسان از بيماري سل فوت كردند كه 23 درصد از اين تعداد مربوط به بيماري سل بوده است و در برخي از كشورهاي آفريقايي با شيوع بالاي عفونت "HIV "اين ميزان از 50 درصد نيز فراتر رفته است.
مرگ ناشي از بيماري سل، 25 مرگ هاي قابل پيشگيري در بالغين را در كشورهاي در حال توسعه شامل مي شود و اين درحالي است كه 95 درصد موارد بيماري سل و 98 درصد مرگ ها تنها در اين كشور ها به وقوع مي پيوندد.

*اعلام سل به عنوان يك فوريت جهاني
بروز 10 ميليون مورد جديد سل در سال 1993 نسبت به سال 1982 و درمان تنها دو سوم از آنها كه متاسفانه در بيش از 50 درصد موارد درمان ناقص بوده، عمق فاجعه را در اين سال ها نشان مي دهد به گونه اي كه سازمان بهداشت جهاني از سال 1993 بيماري سل را به عنوان يك فوريت جهاني عنوان كرد و تلاش خود را در جهت كنترل اين بيماري دو چندان نمود.
از سال 1985 تا 1993 ميزان بيماري زايي سل سالانه 14 درصد افزايش يافت. در طي اين دوران تعداد 64 هزار مورد بيش از ميزان تخمين زده بر حسب سال هاي 1980 تا 1984 گزارش گرديد.
تا كنون 86/1 ميليارد نفر در سراسر دنيا به باسيل سل آلوده شده اند و هر ثانيه يك نفر به اين تعداد اضافه مي شوند لذا مي توان گفت كه نزديك به يك درصد از جمعيت جهان هر ساله به اين باسيل آلوده خواهند شد.
در طي دهه آينده تخمين زده مي شود 30 ميليون نفر به موارد آلوده شده در كشورهاي صنعتي و در حال توسعه افزوده شود.

*كنترل سل در حاله اي از ابهام
بروز عفونت همزمان سل و "HIV"، سل مقاوم به چند دارو و كاهش توجه و سرمايه گذاري در رابطه با كنترل بيماري سل از سوي مسئولين در دو دهه اخير دورنماي كنترل اين بيماري را در آينده اي نزديك بسيار مبهم نشان مي دهد به طوري كه جهان كنوني را با تمام پيشرفت هاي عظيم در علم پزشكي از نظر كنترل بيماري سل بيش از يك قرن به عقب برگردانده است.
سازمان بهداشت جهاني تخمين مي زند كه هر سال 5/1 ميليون نفر از افراد آلوده به "HIV" به بيماري سل مبتلا مي شوند به گونه اي كه سل عامل مرگ و مير بيش از يك سوم بيماران آلوده به "HIV" در جهان شناخته شده و 40 درصد مرگ و مير اين بيماران تنها در آفريقا و 40 درصد در آسيا اعلام شده است.
به نظر مي رسد بيماري سل عفونت فرصت طلب اصلي در 50 تا 70 درصد بيماران مبتلا به ايدز در آسيا باشد.

*بالاترين آمار سل در ايران مختص به سيستان و بلوچستان
ميزان بروز تخميني سل در ايران، طبق برآورد سال 1369 بر اساس نسبت سالانه خطر عفونت سل حدودا 50 هزار نفر به ازاي يكصد هزار نفر جمعيت برآورد گرديده ولي در حال حاضر ميزان بروز كل موارد سل در كشور 91/20 مورد به ازاي يكصد هزار نفر جمعيت ثبت و گزارش شده است كه بيشترين ميزان بروز سل در استان سيستان و بلوچستان با 54/73 مورد و پس از آن بيرجند با 55/43، خراسان 35/76، هرمزگان 63/35، گرگان 14/35 و كاشان 14/34 مورد به ازاي يكصد هزار نفر جمعيت اعلام شده است. اين در حالي است كه كمترين ميزان بروز كل موارد سل را زنجان با 24/7 و پس از آن جهرم با 52/7 و سبزوار با 54/7 نفر به ازاي يكصد هزار نفر جمعيت دارا هستند.

*سل معروف به بيماري فقر
كارشناس مسئول سل و جزام دانشگاه علوم پزشكي اصفهان، فقر اقتصادي را مهم‌ترين عامل افزايش سل در ايران نام برد و توضيح داد: افزايش مهاجرت ها از مناطق پرشيوع به مناطق كم شيوع، سرعت انتقال بيماري در مكان هاي پر ازدحام نظير آسايشگاه ها، زندان ها و پناهگاه ها، تغيير در ساختار نسبي جوامع، افزايش جمعيت جهان و تغيير در منحني نسبي جمعيت،اثرات پاندمي "HIV"، اطمينان بيش از حد به اثرات مصونيتي واكسيناسيون (ب.ث.ژ) و عدم موفقيت در بهبودي كامل بيماران شناسايي شده از جمله دلايل رشد بيماري سل در ايران است.
فريبا فريد از عدم اختصاص بودجه براي هزينه هاي بيمارستاني بيماران سل در سال گذشته خبر داد و افزود: اين در حالي است كه هر ساله هزينه هاي بيمارستان از سوي دولت تامين مي شد.
وي همزماني بيماري سل و ايدز را معضل روز جامعه تا سال 2020 اعلام كرد و اعلام داشت: سل ريوي شايع ترين نوع سل در ميان سل ارزني، تخمدان، چشم، مغز، ادراري، كليوي، رحم و استخواني است.

*مرزهاي باز ايران و رشد بالاي سل
كارشناس علوم آزمايشگاهي بيماري سل در اصفهان اظهار داشت: مرزهاي باز ايران با كشورهاي همسايه، از جمله افغانستان، پاكستان و عراق، مهاجرت بي رويه بيگانگان به داخل كشور و عدم كنترل و نظارت دقيق بر سلامت جسماني آنها باعث هجوم انواع بيماري ها به ايران و از جمله سل، مالاريا و وبا به كشور شده است.
مجيد درمياني از تست بيماري سل بروي بيش از 1000 نفر در سال گذشته خبر داد و افزود: باسيل سل در درون بدن تمام افراد پنهان است لذا به محض ابتلا به بيماري همچون ايدز و رسيدن به سن سالخوردگي كه باعث نقص ايمني در بدن شود، باسيل سل در بدن رشد مي كند و فرد را مبتلا به بيماري سل مي گرداند.
وي سرفه بيش از دو هفته، تعريق شبانه، تب خفيف، كاهش اشتها و كم شدن وزن و ضعف و بي حالي را از جمله علائم بيماري سل خواند.

*سه هزار سال پيش از ميلاد و سرنخ هايي از بيماري سل
در سه هزار سال پيش از ميلاد با مشاهده آثار سل ستون مهره در موميايي هاي مصري، بيماري سل شناخته شد به گونه اي كه آن را با عنوان شاه بيماري در كتب مذهبي و طب هندي يافتند و در قالب قانون مانو در هند به عنوان يكي از علل منع ازدواج با دختري كه در اجدادش بيماري مبتلا به سل وجود داشته آشنا شدند.
سل در ميان ايرانيان تحت نام "تب لازم" به كار رفته و در ميان مردم به نام "دق" معروف بوده كه وجه تسميه آن به دليل لاغري مفرطي است كه افراد مسلول به آن مبتلا مي شوند. از نظر آنها نفرين كسي يا شدت غم و غصه علت اصلي ابتلا به اين بيماري است كه امروزه از سوي پزشكان به شدت رد شد است.

*درمان سل با مواد غذايي
بر پايه تحقيقات كارشناسان تغذيه اعلام شد كه سير و نارگيل كوبيده مخلوط با آبليموي تازه ،عسل و گردو به خاطر وجود ويتامين هاي A،B آهن و مس از جمله موثر ترين مواد غذايي ضد عفوني كننده در بيماري سل شناخته شده است.

*نتيجه گيري
با توجه به اينكه بشر از سه هزار سال پيش از ميلاد با بيماري سل درگير بوده و با وجودي كه اين بيماري در طول 40 سال، سير نزولي به خودگرفته بود به گونه اي كه در اوايل قرن بيستم ميزان شيوع و بروز بيماري سل در جهان به علت بهبود اقتصادي و اجتماعي ملل مختلف رو به كاهش رفت اما امروز به خاطر كم توجهي و عدم پايبندي مسئولين و برنامه ريزان كلان كشورها در استقرار و استمرار برنامه هاي ملي مبارزه با سل و عدم تدارك بودجه كافي اين عارضه به بيماري همه گير و غير قابل كنترل تبديل شده است.
پيدايش "HIV" در جوامع بشر به يك باره توجه همگان را به سوي خود جذب كرد به گونه اي كه از بيماري واگيردار سل كه روزي معضل جامعه به شمار مي آمد روي برتافتند كه همين امر باعث افت زيربناي مراقبت هاي بهداشتي در سال هاي اخير شد به صورتي كه موجب كم توجهي در شناسايي كافي بيماران و تشخيص و درمان غير اصولي و رشد جمعيت اين بيماران به سل شد.